La opinión de AGUSTÍN S. VALIDO MORALES Jefe de servicio de la Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Utilidad de la tomografía computarizada en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un síndrome heterogéneo y complejo, con una considerable variabilidad no solo en su presentación clínica y desarrollo evolutivo sino también en las alteraciones radiográficas que pueden aparecer en los individuos que la padecen.

De ahí que, desde hace varios años, las principales guías clínicas intentan ordenar esta variabilidad definiendo distintos grupos de pacientes con EPOC en función de sus características clínicas, funcionales y radiológicas, con comportamientos clínicos y evolutivos diferentes1,2. Esto ha supuesto un avance importante a la hora de dirigir estrategias terapéuticas concretas según los diferentes grupos.

No obstante, aún estamos lejos de entender adecuadamente la compleja fisiopatología subyacente en la EPOC para poder caracterizar correctamente a los pacientes que la sufren y aplicar una medicina personalizada.

En este sentido, serán de gran ayuda los avances tecnológicos que en los últimos años ha experimentado la tomografía computarizada (TC), gracias a los cuales podemos apreciar con mayor precisión el grado de afectación de las principales regiones anatómicas implicadas en el desarrollo y caracterización de la EPOC: la destrucción del parénquima pulmonar con la aparición de enfisema, la inflamación de las vías respiratorias de pequeño calibre y las alteraciones de la vascularización pulmonar3; cambios que en la radiografía simple de tórax los identificamos en fases muy avanzadas de la enfermedad.

Sin embargo, la posibilidad de utilizar la TC en fases tempranas de la enfermedad nos permitirá obtener parámetros (biomarcadores de imagen) que facilitarán una caracterización morfológica del parénquima y las vías respiratorias con los que establecer un diagnóstico precoz antes incluso de que aparezca la afectación espirométrica, así como clasificar por fenotipos con mayor precisión, predecir la respuesta a los tratamientos e, incluso, anticipar los comportamientos evolutivos en cada caso4.

Por ello, aquí nos centraremos en algunos apartados claves donde la TC puede resultar útil en la EPOC: diagnóstico precoz y caracterización de la morfología pulmonar, valoración pronóstica y comorbilidades asociadas.

Diagnóstico precoz y caracterización de la morfología pulmonar

Si bien la EPOC suele comenzar a manifestarse clínicamente con tos y expectoración matutina o con una simple disnea de esfuerzo insidiosa y progresiva, es indudable que el desarrollo de la enfermedad comienza mucho antes, con un período de latencia prolongado hasta la aparición de los síntomas durante el cual se van produciendo los distintos cambios fisiopatológicos que definen la enfermedad5.

Mediante el uso de la TC es posible detectar alteraciones específicas a nivel del parénquima pulmonar y de las vías respiratorias en estadios precoces de la EPOC en los que aún no se han manifestado síntomas y no hay afectación funcional significativa. Esto permitirá orientar la clasificación fenotípica de estos pacientes, que experimentarán un desarrollo evolutivo diferente según predomine en ellos el enfisema o las alteraciones de la vía respiratoria4.

Veamos el papel de la TC en cada uno de ellos.

Valoración del enfisema

Hasta ahora, la exploración del parénquima pulmonar mediante TC nos ofrecía la posibilidad de visualizar de forma semicuantitativa la presencia de patrones enfisematosos. Sin embargo, con los nuevos programas informáticos, que aplican un «análisis automático de máscaras de densidad» sobre las imágenes obtenidas en la fase inspiratoria, podemos obtener de forma objetiva la densitometría del parénquima pulmonar y, por tanto, calcular el porcentaje exacto de enfisema existente, tanto de forma global como por áreas específicas3,4.

Así, para medir el grado de atenuación tisular en las imágenes de TC se utiliza la escala de unidades Hounsfield (HU), con unos límites bien establecidos (-910 HU; -950 HU), mediante los que podemos no solo identificar las áreas de enfisema, sino también definir su gravedad. Estos límites se han correlacionado con los hallazgos histopatológicos que definen el enfisema y con los parámetros de función pulmonar alterados en la EPOC, principalmente asociados a la disminución de la capacidad de difusión pulmonar y a la presencia de un patrón obstructivo en la espirometría6.

Valoración de la vía respiratoria

A través de la TC también es posible valorar las vías respiratorias de mayor calibre de forma directa midiendo el grosor de la pared y la luz bronquial, mediciones que se correlacionan con la respuesta a broncodilatadores, el declinar de la función pulmonar y morbilidad respiratoria, de forma independiente a la presencia o no de enfisema.

Del mismo modo, la TC a este nivel nos aporta información sobre el grado de colapso de las vías respiratorias centrales durante la espiración, parámetro que algunos autores han vinculado con una peor calidad de vida desde el punto de vista respiratorio, más disnea y mayor frecuencia de exacerbaciones4,7. No obstante, las vías respiratorias de pequeño calibre (<2 mm) no se pueden visualizar directamente en la TC, por lo que es necesario emplear métodos indirectos.

Esto es posible gracias a sistemas de valoración cuantitativa (parametric response mapping), capaces de combinar y unificar las imágenes obtenidas en la tomografía, tanto inspiratorias como espiratorias, analizando las densidades obtenidas en cada fase respiratoria. De este modo, de forma genérica, se pueden detectar zonas de baja densidad en espiración que no muestran el esperado aumento de atenuación; serían secundarias exclusivamente al atrapamiento aéreo que se produce por la obstrucción de las vías respiratorias de menos de 2 mm, una vez descartada la presencia de enfisema en dichas áreas.

La detección de estas zonas con atrapamiento aéreo, además de demostrar una correlación directa con los parámetros espirométricos que definen el patrón obstructivo, precede en algunos casos a la aparición del enfisema3,4,8.

Valoración del pronóstico y comorbilidades asociadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Como ya se ha adelantado, la posibilidad de contar con información más precisa de la morfología pulmonar permitirá clasificar mejor a los pacientes con EPOC, lo que ayudará a orientar su proceso evolutivo y valorar las mejores opciones terapéuticas.

Así, detectar un mayor engrosamiento de las paredes bronquiales se asocia con más síntomas clínicos relacionados con el fenotipo de bronquitis crónica y frecuentes exacerbaciones, mientras que la gravedad del enfisema guarda relación inversa con parámetros funcionales, como el volumen espiratorio máximo obtenido en el primer segundo de la espirometría (FEV1, forced expiratory volume in 1 second) y la capacidad de difusión, o con parámetros clínicos, como el índice de masa corporal (IMC)9.

También es posible obtener información predictiva a partir de parámetros que evalúan la deformidad pulmonar que se produce con los movimientos respiratorios, como es el caso del «determinante jacobiano». Este parámetro se ha asociado en los pacientes con EPOC con el índice pronóstico BODE (del inglés Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity). Determinados autores, incluso, llegan a observar mediante el análisis de este determinante jacobiano cómo las lesiones enfisematosas afectan mecánicamente a las zonas próximas (2 mm) de pulmón normal, lo que las convertirían en áreas de pulmón en riesgo, asociadas con la pérdida de función pulmonar10,11.

Otro aspecto relevante del uso de la TC en la EPOC es la posibilidad de valorar conjuntamente la morfología pulmonar y comorbilidades que de sempeñan un papel muy importante en el pronóstico y supervivencia de estos pacientes, como la enfermedad cardiovascular o el cáncer de pulmón.

En lo que se refiere a la enfermedad cardiovascular asociada a la EPOC, con la TC realizada con sincronización electrocardiográfica es posible, en una sola exploración, valorar la vascularización pulmonar y estudiar la morfología, función y vascularización cardíacas. Así, calculando la distensibilidad de la arteria pulmonar podemos establecer si los pacientes padecen hipertensión pulmonar y su gravedad, o bien detectar la presencia de una disfunción ventricular derecha o izquierda en relación con la EPOC, así como la presencia de una enfermedad coronaria12.

Conclusiones

Los avances que se han producido en el desarrollo de los sistemas de análisis de las imágenes obtenidas mediante la TC permiten conocer con detalle la morfología pulmonar de los pacientes con EPOC y, con ello, entender mejor la fisiopatología subyacente en su enfermedad más allá de los cambios funcionales en los que hasta ahora se fundamenta.

Poder disponer de forma regular de estos nuevos sistemas de análisis, con métodos de reconstrucción de imágenes que además permiten una reducción importante de las radiaciones, a buen seguro facilitará la clasificación fenotípica de estos enfermos, además de procurar un seguimiento radiológico más preciso y la posibilidad de introducir nuevos marcadores terapéuticos.

Bibliografía

  1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):291-356.
  2. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195(5):557-82.
  3. Fernandes L, Fernandes Y, Mesquita AM. Quantitative computed tomography imaging in chronic obstructive pulmonary Lung India. 2016;33(6): 646-52.
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  11. Bhatt SP, Bodduluri S, Hoffman EA, Newell JD, Sieren JC, Dransfield MT, et Computed tomography measure of lung at risk and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(5):569-76.
  12. Bastarrika G, Simón-Yarza I, Viteri-Ramírez G, Etxano J, Slon PJ. Valoración de la comorbilidad cardíaca en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica mediante tomografía computarizada multidetector. Radiología. 2013;55(3):203-14.

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