La opinión de MÒNICA MONTEAGUDO ZARAGOZA Médico de familia. Área de investigación del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol. Barcelona.

Uso adecuado de la triple terapia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), un problema de salud común que se caracteriza por la limitación persistente del flujo aéreo, es causa importante de mortalidad y morbilidad en todo el mundo1,2. El objetivo del tratamiento de la enfermedad es reducir los síntomas, disminuir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y aumentar la tolerancia al ejercicio1,2. El tratamiento farmacológico se basa en el uso de broncodilatadores de larga duración (BDLD), ya sea un antagonista muscarínico de  acción prolongada (LAMA) o  un agonista β2  de acción prolongada (LABA), y glucocorticoides inhalados (GCI)1,2. De forma general se recomienda iniciar el tratamiento con un broncodilatador (BD) en monoterapia, e intensificarlo después hacia la doble o la triple terapia (TT), es decir, GCI + LABA + LAMA, según sea necesario, para controlar los síntomas1.

Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de TT en aquellos pacientes con enfermedad grave, exacerbaciones frecuentes y síntomas persistentes que no se controlan adecuadamente con las combinaciones LABA/LAMA o LABA/GCI1,2. Estas recomendaciones están respaldadas por la evidencia acumulada de los ensayos clínicos que muestran los beneficios de la TT en comparación con la doble o con la monoterapia en pacientes con exacerbaciones más graves3,4. Sin embargo, los datos en la práctica clínica indican que la prescripción de TT no siempre sigue las recomendaciones y hay un uso excesivo de TT en diferentes niveles de atención médica, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria, así como en distintos niveles de afectación de la enfermedad5-7.

La TT se usa ampliamente en la práctica clínica habitual6-9 y, de hecho, se viene observando un aumento progresivo en los últimos años. Un estudio reciente realizado en el Reino Unido en el que se han utilizado datos de la práctica diaria ha mostrado un aumento en la prescripción de TT incidente desde el 1 % en 2001 hasta el 26 % en 2016, y un aumento de TT prevalente desde el 1 % hasta el 41 % en el mismo período9. Un aumento similar también se ha observado en España. Estudios epidemiológicos realizados con la base de datos de atención primaria SIDIAP (Sistema de Información para el Desarrollo de Investigación en Atención Primaria), que contiene información anonimizada de los pacientes atendidos en los centros de atención primaria de Cataluña, han mostrado que en el 12 % de los pacientes con EPOC recién diagnosticado se empezó con TT durante 2006-201210 y, más recientemente, en un 17 % durante 2011-2015 (datos no publicados). Aunque estos porcentajes son inferiores al observado en el ámbito internacional6-8,11, muestran la existencia de una tendencia al alza en la prescripción de TT en atención primaria en nuestro país. Los datos procedentes de la práctica clínica indican que esta prescripción a menudo difiere de las recomendaciones y puede indicarse de manera inapropiada7,10. Aunque se recomienda para los pacientes con EPOC más grave, la mayoría de los enfermos a los que se prescribe esta combinación farmacológica presentan una enfermedad leve/moderada6. De entre todos los que la reciben, aproximadamente el 70 % pertenecen a los grupos A o B de la escala GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease), mientras que alrededor del 60 % corresponden al fenotipo no exacerbador6,7. Estos hallazgos respaldan la posibilidad de que un porcentaje sustancial de pacientes con EPOC estén recibiendo sobretratamiento con TT en la vida real.

Por otro lado, esta evidencia sugiere que los profesionales de atención primaria tienen en cuenta otros factores, como pueden ser los síntomas, y no solo las exacerbaciones, a la hora de tomar decisiones terapéuticas en su práctica diaria. Diversos estudios han informado sobre el uso de la TT en pacientes sin antecedentes de exacerbaciones previas6,11, incluido el estudio de Landis et al.12, en el que se describe la disnea como el principal factor de los cambios terapéuticos en pacientes con EPOC en atención primaria.

Triple terapia y glucocorticoides inhalados

En general, las guías recomiendan iniciar el tratamiento con tratamiento único o doble terapia, y luego pasar a la TT en aquellos pacientes que no presentan un buen control de las agudizaciones o los síntomas pese a seguir un tratamiento óptimo con dos fármacos, ya sean dos BDLD o un BDLD más un GCI1,2. En los pacientes con EPOC, los GCI siempre se deben dar combinados con BD, y reservar su uso para pacientes exacerbadores y para pacientes con fenotipo mixto ACO (solapamiento de asma y EPOC)2. Ahora bien, la realidad clínica de la prescripción indica que los GCI a menudo se prescriben fuera de las recomendaciones de las guías actuales7. La evidencia destaca una práctica común de los profesionales sanitarios de atención primaria que consiste en prescribir regímenes combinados con GCI y luego subir a TT independientemente de la frecuencia de las exacerbaciones6,7,11. Un uso inapropiado e innecesario con GCI puede acompañarse de pocos beneficios clínicos y dar como resultado que los profesionales sanitarios prefieran añadir fármacos en lugar de cambiar los patrones de tratamiento. Por tanto, el tratamiento con GCI siempre debe adoptarse en función de las características de los pacientes, y se ha de considerar su interrupción ante la presencia de efectos secundarios, prescripción inadecuada y falta de respuesta1.

Prescripción

Es importante destacar que en aquellos casos en los que el tratamiento farmacológico no sea efectivo no solo debe comprobarse la adherencia, la técnica de inhalación y la adecuación del dispositivo inhalador; también se ha de asegurar una prescripción correcta, acorde con las peculiaridades de los pacientes y las recomendaciones de las guías, con la finalidad de evitar sobretratamientos.

Por otro lado, la evidencia también ha mostrado casos en los que se inicia TT directamente sin una pauta previa de BD7. Estos resultados vienen a confirmar una vez más el hecho de que en la vida real la prescripción no siempre sigue las recomendaciones.

Recuento de eosinófilos en atención primaria

Últimamente se constata un mayor interés en el uso del recuento de eosinófilos en sangre como biomarcador en la EPOC13. Varios estudios han demostrado que el tratamiento con GCI en pacientes con la enfermedad y con recuentos de eosinófilos en sangre más elevados reduce la tasa de exacerbación y mejora la función pulmonar y la calidad de vida respecto a pacientes con una concentración baja de eosinófilos en sangre13-14. Sin embargo, la asociación de niveles elevados de eosinófilos en sangre y un mayor riesgo de exacerbaciones es menos clara15.

La información sobre eosinofilia en sangre es un dato común y fácil de obtener en atención primaria. A pesar de que no existe un punto de corte universalmente aceptado de eosinofilia sanguínea que permita recomendar o desaconsejar el uso de GCI en la EPOC, los médicos del primer nivel asistencial deberían empezar a tener en cuenta esta información a la hora de adecuar el tratamiento a las recomendaciones. Desde atención primaria, el recuento de eosinófilos sanguíneos podría constituir una herramienta útil de ayuda en la toma de decisiones terapéuticas que ayude a identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de responder positivamente a los GCI, y contemplar así la posibilidad de que puedan beneficiarse de una escalada o desescalada de la TT.

Conclusión

En general, en atención primaria se abusa de la TT y no siempre se siguen las recomendaciones de las guías. El tratamiento farmacológico debería reevaluarse periódicamente con el objetivo de personalizarlo y adecuarlo a las pautas y al estado real del paciente.

 

Bibliografía

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