Introducción
Clásicamente, las vías aéreas inferiores de sujetos sanos se han considerado estériles; sin embargo, las nuevas técnicas de análisis genético han demostrado que en ellas existe una flora bacteriana muy variada, en la que conviven en equilibrio diferentes familias de microorganismos. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) existe una inflamación bronquial que merma las defensas locales y altera la composición de esta microbiota, reduciéndose su diversidad1.
El aislamiento de microorganismos potencialmente patógenos (MPP) en los cultivos de muestras respiratorias es frecuente durante las exacerbaciones de la EPOC y se consideran factor causal de estas. Tampoco es infrecuente su aislamiento en pacientes con EPOC estables (8-43 % de ellos)2, sobre todo en aquellos más graves, agudizadores, hipersecretores, con bronquiectasias (BQ) coexistentes o fumadores activos. Los MPP más frecuentemente aislados son: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis y P. aeruginosa, con diferentes grados de virulencia. Aunque también pueden aislarse Aspergillus spp. y micobacterias no tuberculosas en EPOC estable con determinados factores de riesgo, nos referiremos exclusivamente a bacterias.
Consecuencias del aislamiento de microorganismos potencialmente patógenos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
La presencia continuada de MPP en el árbol bronquial fuera de una exacerbación se ha considerado clásicamente como una colonización, casi banal. Sin embargo, tiene diversas consecuencias: mayor inflamación de las vías aéreas, mayor purulencia del esputo, pérdida acelerada del FEV1, exacerbaciones más frecuentes y sintomáticas, peor calidad de vida e incluso peor pronóstico3-8. Un caso especial es el de P. aeruginosa, presente en el 3-20 % de pacientes estables con determinados factores de riesgo: FEV1 <50 %, exacerbaciones frecuentes, corticoterapia crónica, presencia de BQ, estancia en unidad de cuidados intensivos y un peor índice BODE9. La infección por P. aeruginosa puede desaparecer sin tratamiento, pero en muchos casos persiste, confiriendo un fenotipo más grave de EPOC que otros MPP10. Tanto P. aeruginosa como H. influenzae tienden a formar biopelículas, lo que favorece su persistencia en la vía aérea y dificulta la acción de los antibióticos11.
Primoinfección frente a colonización bronquial crónica y frente a infección bronquial crónica
Aunque en EPOC no existen definiciones validadas, a efectos de guiar la práctica clínica parece razonable distinguir entre diversas situaciones en lo que respecta a la presencia de MPP en muestras respiratorias de pacientes con EPOC:
- Primoinfección: primer aislamiento de un determinado MPP en un paciente con EPOC, ya sea en fase de estabilidad o durante una exacerbación.
- Colonización bronquial crónica (CBC): crecimiento del mismo MPP en ³3 cultivos en 1 año, sin clara repercusión clínica (tabla 1).
- Infección bronquial crónica (IBC): crecimiento de un mismo MPP en al menos tres cultivos en 1 año, con repercusión clínica (tabla 1). En el caso concreto de aeruginosa, siempre se considerará IBC, dada su especial virulencia.
- Erradicación: no se aísla el MPP responsable de la CBC/IBC durante 1 año.
Repercusión de la infección bronquial crónica en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable
Sorprende que las guías de manejo de la EPOC12,13 no tengan en cuenta la posible CBC/IBC entre sus recomendaciones, a pesar de su notable impacto.
Exploraciones complementarias
Se debería solicitar un cultivo de esputo como parte del estudio inicial a todo paciente con EPOC de alto riesgo12 o hipersecretor habitual. Además, se debería llevar a cabo un seguimiento microbiológico en pacientes con EPOC grave, BQ, fenotipo exacerbador, expectoración mucopurulenta/purulenta habitual, aislamiento previo de MPP o esputos hemoptoicos. Es útil indagar en cada visita sobre el color del esputo, ya que se asocia con la presencia de CBC/IBC en pacientes con EPOC estable4.
La presencia de BQ en EPOC tiene repercusiones clínicas, pronósticas y terapéuticas, por lo que debería llevarse a cabo una tomografía computarizada en pacientes con: fenotipo agudizador/bronquítico crónico, alteraciones radiológicas sugestivas de BQ, aislamientos de MPP o pérdida funcional acelerada.
Tratamiento en fase de estabilidad
En la primoinfección por P. aeruginosa siempre debería indicarse un tratamiento erradicador. En el resto de MPP, solo si se cumple al menos uno de los criterios de la tabla 1. Tras el primer ciclo de tratamiento, se deben solicitar nuevos cultivos para valorar si se cumplen criterios de erradicación, de CBC o de IBC. En general, la CBC (presencia continuada de MPP sin repercusión clínica) no requiere tratamiento, aunque sí un seguimiento estricto.
A pesar de las escasas evidencias publicadas, debería valorarse el uso de antibióticos inhalados (AI) en pacientes con EPOC e IBC en las siguientes circunstancias: a) si coexisten EPOC y BQ, se seguirán las normativas de BQ en cuanto al tratamiento de la IBC; b) en pacientes sin BQ, pero con IBC por PA, y c) en pacientes sin BQ, pero con IBC por otros MPP que presentan un deterioro clínico-funcional o exacerbaciones frecuentes, en quienes se han intentado sin éxito el resto de tratamientos, incluyendo antibióticos orales a largo plazo. La elección del AI no depende del antibiograma (dada la elevada concentración que alcanza en mucosa bronquial), sino del MPP: hay que elegir un AI al que se sepa que es sensible la familia del MPP. La posología se describe en la tabla 2.
Los macrólidos pueden modular la inflamación bronquial, interferir en la formación de biopelículas, reducir las exacerbaciones moderadas/graves y la carga bacteriana en esputo. Se debería iniciar tratamiento con macrólidos en pacientes con EPOC estable e IBC con dos o más agudizaciones al año a pesar de tratamiento correcto. Las dos pautas con mayor evidencia son: azitromicina 500 mg/día (3 días/semana) o azitromicina 250 mg/día (diaria-mente), durante 1 año, y posteriormente individualizar.
Los corticoides inhalados (CI) reducen las exacerbaciones y mejoran los síntomas de los pacientes con EPOC avanzado. Sin embargo, pueden alterar la respuesta inmunitaria antiviral, modificar la composición de la microbiota, aumentar la carga bacteriana (fundamentalmente, en pacientes con eosinofilia baja), presentar riesgo de neumonía y aumentar el riesgo de infección por micobacterias no tuberculosas. Por tanto, se debe tener especial precaución con el uso de CI en pacientes con IBC y restringirlos a situaciones en las que los posibles beneficios superen los riesgos (es posible que su mayor beneficio sea en pacientes con eosinofilia >300/mm3).
Manejo de la exacerbación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección bronquial crónica
La evidencia disponible sugiere que el MPP que coloniza la vía aérea inferior durante la fase estable se relacionará con el MPP aislado durante una exacerbación infecciosa de la EPOC. Sin embargo, algunas exacerbaciones pueden deberse a MPP diferentes a los colonizadores habituales. Por ello, es fundamental recoger siempre una muestra de esputo al inicio de la exacerbación, tratar según el último antibiograma y cambiar el tratamiento si el resultado del cultivo es diferente al previo (o si la evolución clínica es desfavorable). Además, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de que la P. aeruginosa esté implicada en ella (véanse los factores de riesgo mencionados previamente)9.
