Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

La opinión de La opinión de JAVIER DE MIGUEL DÍEZ Jefe de sección de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

La doble broncodilatación como tratamiento inicial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estado de la evidencia

Enfoque terapéutico de la EPOC segun las Guías Clínicas GOLD y GesEPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa en la actualidad un problema sociosanitario de primera magnitud.

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2030 será la tercera causa de muerte, además de constituir un motivo importante de discapacidad y de incremento de los costes sanitarios en todo el mundo1.

Existe variabilidad entre los pacientes con EPOC, lo que implica que el enfoque terapéutico debe realizarse de una manera individualizada, que tenga en cuenta tanto la gravedad de los síntomas y el riesgo de sufrir exacerbaciones como las preferencias y la respuesta del paciente.

De forma general, los objetivos de manejo de la EPOC son reducir los síntomas, mejorar el estado de salud, aumentar la tolerancia al ejercicio, prevenir las exacerbaciones, enlentecer la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad.

Atendiendo a ellos, las guías de práctica clínica, tanto nacionales como internacionales, plantean recomendaciones de tratamiento de la EPOC que se actualizan de forma periódica2,3.

Desde hace tiempo se sabe que los broncodilatadores inhalados representan la base del tratamiento farmacológico de esta enfermedad. Sobre esa base, la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) recomienda, para la mayoría de los casos, usar un broncodilatador de acción prolongada en el primer escalón terapéutico cuando el paciente tiene síntomas persistentes; y en casos más graves, se sugiere añadir, como segundo escalón de tratamiento, un broncodilatador de larga duración con distinto mecanismo de acción, para potenciar el efecto clínico y conseguir una mayor broncodilatación1.

En este sentido, la combinación de dos broncodilatadores de larga duración en un único dispositivo constituye una nueva opción terapéutica, con evidencia científica y experiencia clínica creciente4.

En la última actualización de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), recientemente publicada, se han reevaluado las recomendaciones de tratamiento de la EPOC3. En dicha guía se aborda, de una manera específica, el tratamiento broncodilatador combinado.

En la actualidad existen en España varias combinaciones en dosis fija de un agonista β2 de larga duración, o LABA (long-acting β2-agonist), y un antagonista muscarínico de larga duración, o LAMA (long-acting muscarinic antagonist), en un solo dispositivo: indacaterol/glicopirronio, formoterol/aclidinio, olodaterol/tiotropio y vilanterol/umeclidinio.

Se ha demostrado que el tratamiento broncodilatador combinado mejora la función pulmonar en comparación con placebo5. Además, la mejoría alcanzada es consistentemente mayor que la producida por la monoterapia broncodilatadora de acción prolongada, aunque la magnitud del incremento es menor que los efectos aditivos predichos para cada componente individual6.

En diversas revisiones sistemáticas recientes en las que se han analizado los ensayos aleatorizados disponibles sobre combinaciones de LABA/LAMA para el manejo de la EPOC estable, se ha demostrado que, en comparación con la monoterapia, la doble broncodilatación se asocia a una mejoría más acusada de la función pulmonar, la calidad de vida y las puntuaciones de síntomas7,8.

Estudios LABA/LAMA

La mayoría de los trabajos realizados con la combinación LABA/LAMA se han efectuado en pacientes con tasas bajas de exacerbaciones.

No obstante, en un estudio realizado en pacientes con antecedente de una o más exacerbaciones moderadas de su enfermedad en el año previo, se observó que la combinación era más efectiva que la monoterapia con LAMA para prevenir las exacerbaciones9.

Más recientemente, el estudio FLAME, efectuado también en pacientes con historia de exacerbaciones previas, ha confirmado que el tratamiento combinado con LABA/LAMA disminuye las exacerbaciones en mayor grado que la combinación de corticoides inhalados (CI)/LABA10.

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, con enmascaramiento doble y doble simulación que compara la combinación de indacaterol/glicopirronio frente a la de fluticasona/salmeterol. Su objetivo principal fue comprobar la no inferioridad de la doble broncodilatación en el número de exacerbaciones frente a la combinación de CI/LABA.

Pues bien, el tratamiento combinado con broncodilatadores inhalados (LABA/LAMA) no solo comprobó la no inferioridad sino que demostró la superioridad de este régimen en comparación con el tratamiento combinado con CI/LABA para todas las variables asociadas a las exacerbaciones respiratorias, la función pulmonar y el estado de salud general del paciente.

Nuevos estudios con otras combinaciones de LABA/LAMA podrían ayudar a ratificar los resultados obtenidos en este ensayo clínico.

En un artículo reciente se han evaluado los mecanismos potencialmente responsables del mayor beneficio del tratamiento combinado con LABA/LAMA, sobre los broncodilatadores de larga duración en monoterapia o la combinación de CI/LABA, en la disminución de las exacerbaciones.

Los resultados clínicos disponibles apoyan la posibilidad de que los efectos que tienen las combinaciones de LABA/LAMA sobre la hiperinsuflación, el aclaramiento mucociliar y la gravedad de los síntomas pueden contribuir a disminuir dichas exacerbaciones11.

Sobre la base de la evidencia disponible, se podría usar la doble broncodilatación desde el inicio en todos los pacientes con EPOC que presentan síntomas importantes, con el objetivo de maximizar la broncodilatación y reducir el riesgo de exacerbaciones12.

En este sentido, en un estudio reciente en el que se demuestra la utilidad de un algoritmo simplificado de tratamiento basado en la disnea, se propugna administrar dos broncodilatadores desde el comienzo en pacientes con EPOC si la puntuación de la disnea es elevada (≥ 2 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council [mMRC])13.

Las pruebas documentadas de que la doble broncodilatación puede prevenir además las agudizaciones de la EPOC plantean la pregunta de qué pacientes con esta enfermedad pueden beneficiarse de la terapia con CI14. En este sentido, es esencial establecer si la adición de un CI a la combinación LABA/LAMA proporciona valor clínico adicional, porque los datos son todavía escasos y los estudios demasiado cortos para generar una recomendación fuerte, a pesar de la publicación del estudio WISDOM15.

En la tabla se muestra el esquema de inicio del tratamiento y sus modificaciones posteriores según la valoración individualizada de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones, de acuerdo con la última actualización de la iniciativa GOLD3.

• A los pacientes del grupo A se les debería ofrecer tratamiento con un broncodilatador de duración breve o prolongada, y continuarlo si se comprueba que existe un beneficio sintomático.
• En los del grupo B, la terapia inicial debería consistir en la administración de un broncodilatador de larga duración; si a pesar de ello persisten los síntomas, se recomienda el uso de dos agentes (incluso podría plantearse el tratamiento combinado de inicio en este grupo de pacientes si existe disnea significativa).

• En el grupo C, el tratamiento inicial consiste en
la administración de un broncodilatador de larga duración; no obstante, los pacientes con exacerbaciones persistentes podrían beneficiarse de la adición de un segundo broncodilatador de larga duración (también podría recurrirse en este caso a una combinación de CI/LABA; pero, teniendo en cuenta que los CI incrementan el riesgo de neumonía, la primera elección es la combinación LABA/LAMA).

• En los enfermos del grupo D se recomienda, en general, iniciar la terapia con una combinación LABA/LAMA, dado que su eficacia es superior a la de la administración de un solo broncodilatador y aporta ventajas a la combinación CI/LABA en la prevención de exacerbaciones, evitando el riesgo de desarrollo de neumonía asociado al uso de CI; no obstante, en los pacientes con historia o con hallazgos sugestivos de padecer un síndrome de solapamiento EPOC-asma se podría plantear un tratamiento inicial con CI/LABA.

En los enfermos de este último grupo que desarrollan exacerbaciones adicionales a pesar del tratamiento con LABA/LAMA, la opción más recomendable es la asociación de LAMA, LABA y CI.

Si a pesar de ello persisten las exacerbaciones, se podría añadir roflumilast en pacientes con volumen espiratorio máximo en el primer segundo, o FEV1 (forced expiratory volumen in 1 second), por debajo de 50 % y bronquitis crónica, o considerar la administración de macrólidos.

En resumen, en la nueva actualización de la guía GOLD se realza el papel de la terapia broncodilatadora de larga duración y se minimiza el uso de los CI. De esta forma, la doble broncodilatación (LABA/LAMA) adquiere un papel preponderante frente a la combinación de CI/LABA (grupos B, C y D), para convertirse en la primera opción terapéutica recomendada en el grupo D.

Bibliografía

1. World Health Organization Chronic Respiratory Diseases. Global surveillance, prevention and control of chronica respiratory diseases. Chronic obstruction pulmonary diseases. Disponible en: http://www.who.int/ respiratory/copd

2. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Suppl 1):1-16.

3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (2017 report). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Disponible en: http://goldcopd.org

4. López-Campos JL, Abad-Arranz M, Calero-Acuña C. Double or dual bronchodilation: defining the correct term. Arch Bronconeumol. 2015;51(12):661.

5. Cazzola M, Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting beta2-agonists and muscarinicantagonists in COPD. Pulm Pharmacol Ther. 2010; 23(4):257-67.

6. Farne HA, Cates CJ. Long-acting beta2-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta2-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD008989.

7. Calzetta L, Rogliani P, Matera MG, Cazzola M. A syste- matic review with meta-analysis of dual bronchodilation with LAMA/LABA for the treatment of stable COPD. Chest. 2016;149(5):1181-96.

8. Oba Y, Sarva ST, Dias S. Efficacy and safety of long- acting β-agonist/long-acting muscarinic antagonist combinations in COPD: a network meta-analysis. Thorax. 2016;71(1):15-25.

9. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyr- ronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1(3):199-209.

10. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al.; FLAME Investigators. Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.

11. Beeh KM, Burgel PR, Franssen FM, López-Campos JL, Loukides S, Hurst JR, et al. How do dual long-acting bronchodilators prevent exacerbations of chronic obs- tructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med. 2016 Dec 6. [Epub ahead of print]

12. Miravitlles M, D’Urzo A, Singh D, Koblizek V. Phar- macological strategies to reduce exacerbation risk in COPD: a narrative review. Respir Res. 2016;17(1):112.

13. Cabrera C, Casanova C, Martín Y, Mirabal V, Sánchez M del C, Álvarez F, et al. Agreement between a simple dyspnea-guided treatment algorithm for stable COPD and the GOLD guidelines: a pilot study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:1217-22.

14. Cazzola M, Ora J, Puxeddu E. Dual bronchodilation and exacerbations of COPD. J Thorac Dis. 2016; 8(9): 2383-6.

15. Magnussen H, Disse B, Rodríguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-94.

Además, en la revista...

¿Eres un profesional sanitario?

Esta área contiene información dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios con capacidad para prescribir o dispensar medicamentos