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La opinión de La opinión de MIGUEL ROMÁN-RODRÍGUEZ Médico de familia. Centro de Salud Son Pisá. Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears. Palma de Mallorca (Baleares).

¿Cómo se puede diagnosticar solapamiento de asma y EPOC en atención primaria? El nuevo consenso GesEPOC-GEMA

Introducción. Asma y EPOC en Atención Primaria

El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes, siendo en la mayoría de las ocasiones los equipos de atención primaria (AP) los responsables de asumir su diagnóstico y tratamiento.

Suele resultar fácil distinguir entre ambas enfermedades, pero un problema frecuente al que nos enfrentamos en nuestras consultas es la superposición en un mismo paciente de las características clínicas de una y otra. Esta situación podría deberse a la coincidencia de ser enfermedades de alta prevalencia, aunque podrían también existir elementos patogénicos comunes.

Todavía no existe suficiente evidencia para justificar un origen común, por lo que la denominación que mejor describe la situación de este grupo de pacientes es la de solapamiento de asma y EPOC, que englobaría tanto a los asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción persistente al flujo aéreo como a los afectados de EPOC con algunas características clínicas similares a las de los pacientes asmáticos. Aunque hasta hace poco tiempo se utilizaba el acrónimo ACOS, tomado del inglés asthma-COPD (chronic obstructive pulmonary disease) overlap symdrom, para denominar este solapamiento, de un tiempo a esta parte la comunidad científica tiende a retirar la S de syndrom y referirse al proceso como ACO1.

En general, se considera que entre un 1,6 % y un 4,5 % de la población general adulta y entre un 15 % y un 25 % de los adultos con obstrucción crónica del flujo aéreo podrían presentar ACO2. No obstante, los datos de prevalencia son muy variables debido al tipo de población analizada (análisis de bases de datos o estudios clínicos) y a los diferentes criterios empleados para su identificación.

En líneas generales, se ha establecido en distintos estudios que este grupo de enfermos con ACO presentan distinto patrón de comorbilidades3, más síntomas, peor calidad de vida4 y mayor riesgo de exacerbaciones y de hospitalización5 que los pacientes con EPOC sin solapamiento, aunque parecen tener un mejor pronóstico de supervivencia. La respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados (GCI) en ACO también se ha mostrado intermedia entre la corticosensibilidad de los fenotipos asmáticos de Th2 alto y la corticorresistencia de gran parte de los fenotipos de EPOC6.

Guías clínicas. El nuevo consenso GesEPOC-GEMA

La publicación de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) en el año 2012 propuso por primera vez la clasificación de los pacientes con EPOC basada en fenotipos, y entre ellos consideró el fenotipo mixto asma-EPOC equivalente al paciente con ACO7.

Esta clasificación ofrecía gran ayuda al médico de familia a la hora de tomar decisiones en cuanto al tratamiento más adecuado en cada caso según su fenotipo y gravedad. Los criterios diagnósticos utilizados para la identificación de los pacientes con fenotipo mixto se establecieron por consenso de expertos8 y desde el primer momento generaron controversias en relación con su idoneidad y aplicabilidad clínica, no solo en el ámbito de la AP, sino en la práctica habitual de los especialistas en neumología9.

Del mismo modo, la guía española del manejo del asma10 y los documentos de referencia internacionales de la Global Initiative for Asthma (GINA) y la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)11 proponían a su vez una serie de criterios clínicos de ACO que, si bien establecían líneas paralelas, no asumían un criterio uniforme para su definición y hacían difícil su interpretación en la práctica asistencial.

Existe además escasa evidencia científica de calidad sobre ACO, ya que, en la mayoría de los ensayos clínicos sobre una de las dos enfermedades, el hecho de padecer la otra, o incluso su sospecha clínica, ha sido criterio de exclusión.

Ante esta situación, las dos guías españolas de referencia, GEMA (Guía Española de Manejo del Asma) y GesEPOC, han publicado un documento de consenso sobre el ACO12 que intenta recoger la evidencia existente sobre el diagnóstico y abordaje terapéutico de estos pacientes y presentarla de manera clara y concisa para permitir una identificación más clara y un tratamiento adecuado.

Criterios de inclusión

El nuevo consenso de ACO considera la coexistencia en un mismo paciente de tres elementos fundamentales: tabaquismo, limitación crónica al flujo aéreo y asma12.

La confirmación diagnóstica se establece cuando un paciente de 35 años o más y fumador o exfumador de 10 o más paquetes-año presenta en la espirometría una obstrucción o limitación crónica al flujo aéreo (cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo y la capacidad vital máxima [FEV1/FVC] posbroncodilatador < 70 %) (tabla 1), y tiene además un diagnóstico de asma según los criterios diagnósticos recomendados por las guías actuales y confirmado mediante pruebas objetivas (tabla 2).

Algoritmo de diagnóstico de solapamiento asma-epocEn los casos en los que el diagnóstico de asma no se pueda establecer de manera clara, se aceptará como equivalente cualquiera de los dos criterios siguientes:

Espirometría con prueba broncodilatadora muy positiva (FEV1 ≥ 15 % y ≥ 400 mL). Existe gran consenso de expertos en considerar este criterio como diagnóstico de ACO, exigiéndose en este caso una mayor positividad que la recomendada para el diagnóstico de asma en pacientes con clara sospecha clínica de esa enfermedad.

Eosinofilia ≥ 300 eosinófilos/µL en muestra de sangre periférica. Aunque la eosinofilia elevada no se percibe mayoritariamente como marcador específico de inflamación Th2, se ha incluido en el algoritmo dado que identifica a los pacientes EPOC con buena respuesta a los GCI. En la actualidad existen estudios clínicos prospectivos que ayudarán a definir con mayor exactitud el papel de la eosinofilia y el punto de corte más adecuado para identificar pacientes con ACO.

De este modo, el concepto de ACO englobaría a pacientes con un verdadero solapamiento de asma y EPOC, ya que comparten ambos diagnósticos, y sobre todo aquellos enfermos que sufren EPOC con rasgos asmáticos definidos por un componente inflamatorio eosinofílico y/o una gran reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. En la figura 1 se presenta el algoritmo diagnóstico de ACO propuesto por GesEPOC y GEMA.

Bibliografía

1. Gibson PG, McDonald VM. Astma-COPD overlap 2015: now we are six. Thorax. 2015;70:683-91.

2. Alshabanat A, Zafari Z, Albanyan O, Dairi M, Fitz -Gerald JM. Asthma and COPD Overlap Syndrome (ACOS): a systematic review and meta analysis PloSOne. 2015;10(9):e0136065.

3. van Boven JFM, Román-Rodríguez M, Palmer JF, Toledo-Pons N, Cosío BG, Soriano JB. Comorbidome, pattern, and impact of asthma-COPD overlap syndrome in real life. Chest. 2016;149:1011-20.

4. Cosío BG, Soriano JB, López-Campos JL, Calle-Rubio M, Soler-Cataluna JJ, De Torres JP, et al. Defining the asthma-COPD overlap syndrome in a COPD cohort. Chest. 2016;149:45-52.

5. Menezes AM, Montes de Oca M, Pérez-Padilla R, Nadeau G, Wehrmeister FC, Lopez-Varela MV, et al.; PLATINO Team. Increased risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype COPD asthma. Chest. 2014;145:297-304.

6. Wurst KE, Kelly-Reif K, Bushnell GA, Pascoe S, Barnes N. Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome. Respir Med. 2016;110: 1-11.

7. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2012;48:247-57.

8. Soler-Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López-Campos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.

9. Fernández-Villar A, López-Campos JL. Mixed COPD-asthma Phenotype: ACOS or CAOS? A reflection on recent guidelines and recommendations. Arch Bronconeumol. 2016;52(5):277-8

10. GEMA 4.0. Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Guía Española para el Manejo del Asma. Disponible en: http://www.gemasma.com

11. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). GINA GOLD Report 2015. Disponible en: http://ginasthma.org/gina-reports/

12. Plaza V, Álvarez F, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López-Viña A, et al. Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2017. doi:10.1016/j.arbres.2017.04.002. epub ahead to print

13. Miravitlles M, Álvarez-Gutiérrez F, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López-Viña A, et al. Algorithm for identification of ACO: Consensus between the Spanish COPD and asthma guidelines. Eur Respir J. 2017;49: 1700068.

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