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La opinión de La Opinión de: MARIA ANTÒNIA RAMON BELMONTE Fisioterapeuta. Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron.

¿Cómo recomendar actividad física en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

Introducción. Actividad Física en pacientes con EPOC

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan niveles de actividad física (AF) significativamente inferiores a los de personas sanas de características similares o pacientes con otras enfermedades crónicas. Esta reducción de AF en la EPOC es apreciable en estadios precoces de la enfermedad y se acentúa tras los ingresos hospitalarios por exacerbación de la enfermedad1.

La importancia de abordar la inactividad en la EPOC viene explicada en parte por las consecuencias de esta en términos de morbilidad y mortalidad.

Existen evidencias recientes que indican que la inactividad predispone a un aumento en la incidencia de obesidad, diabetes, osteoporosis y enfermedad cardiovascular en la EPOC2. Además, los pacientes con EPOC con bajos niveles de AF presentan un mayor riesgo de mortalidad que los pacientes más activos3.

En este sentido, el grupo alemán de Waschki et al. demostraron que la AF tiene el mayor valor predictivo de mortalidad en pacientes con EPOC, por encima de variables como la limitación del flujo aéreo, el índice de masa corporal o la propia capacidad de ejercicio4. Por lo tanto, es importante poner en marcha estrategias para incrementar la AF de estos pacientes tanto en situación estable como tras los ingresos hospitalarios, dado que estos episodios tienen un impacto negativo en la capacidad de ejercicio y AF de estos pacientes1,5.

Estrategias para incrementar la actividad física en la EPOC

En el pasado han sido varias las estrategias que se han ensayado con el objetivo de incrementar la AF de los pacientes con EPOC.

Efecto de la terapia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia al esfuerzo y la rehabilitación respiratoria sobre la actividad física

Aunque existe una fuerte evidencia de que la terapia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia al esfuerzo y la rehabilitación respiratoria disminuyen la sensación de disnea y aumentan la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC, encontramos controversias en la literatura especializada sobre su efecto en la mejora de la AF:

• Tres ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados con grupo control, han analizado el efecto de la terapia broncodilatadora sobre los niveles de AF en la EPOC6. En uno de ellos se hallaron resultados positivos8, mientras que en los dos restantes no6,7.

• En pacientes con EPOC que presentan desaturación al esfuerzo, se podría esperar que la oxigenoterapia incrementara la frecuencia y duración de las actividades cotidianas. Sin embargo, los dos ensayos clínicos que han analizado esta hipótesis no han evidenciado diferencias entre los niveles de AF de los pacientes que iniciaban oxigenoterapia y los pacientes con dispositivo placebo9,10.

• En la última década se han publicado una docena de estudios en los que se evaluaba el efecto de la rehabilitación respiratoria sobre los niveles de AF de pacientes con EPOC; en cinco de ellos se observaron resultados positivos, mientras que en los siete restantes los resultados fueron negativos11.

La inconsistencia en los resultados de estas intervenciones puede explicarse por el hecho de que una buena tolerancia al esfuerzo y la reducción de síntomas permite realizar una mayor AF, pero no obliga a ello. Existe un complejo conjunto de factores que determinan la AF que realizan los pacientes con EPOC, incluyendo características personales, las creencias en salud, estado de ánimo, factores culturales y sociales1. Por lo tanto, la AF tiene un fuerte componente conductual que debería abordarse.

Efecto de programas de promoción de la actividad física

Un método más directo de aumentar la AF de los pacientes con EPOC es mediante intervenciones que promuevan un estilo de vida activo. El objetivo de estas intervenciones es establecer nuevas rutinas en las que la AF se incorpore en la vida diaria de estos pacientes. Disponemos de varios estudios que han demostrado mejoras en la AF de pacientes con EPOC mediante programas de promoción de la AF cuando se combinan factores educacionales, consejo estructurado y establecimiento de metas individuales, con herramientas motivacionales, como circuitos urbanos12 o podómetros13, que incentiven a estos sujetos a caminar; especialmente cuando la intervención va acompañada de un objetivo o meta diaria (como caminar 10 000 pasos/día, incrementar 1000 pasos/día cada semana, etc.).

Aspectos que deben tenerse en cuenta a la hora de recomendar actividad física en la EPOC

Hasta la fecha no existen recomendaciones específicas sobre la AF que deberían realizar los pacientes con EPOC.

Sin embargo, se acepta que estos pacientes deberían llevar a cabo: a) 30 minutos de AF moderada-intensa, como caminar a paso ligero, cinco veces a la semana o b) 20 minutos de AF vigorosa al menos tres veces por semana o c) una combinación de las anteriores que sea equivalente, pudiéndose llevar a cabo en períodos de 10 minutos en lugar de hacerse de forma continua1.

A la hora de realizar estas recomendaciones, hay cinco aspectos que deberíamos tener en cuenta y que se recogen en la figura 114:

1. Evaluar la AF que realiza el paciente. Antes de iniciar cualquier tipo de intervención es necesario conocer la AF que realiza el paciente, así como su estado funcional. Aunque la medición objetiva a través de acelerómetros o podómetros nos ofrece datos fiables sobre el nivel de AF, su uso es inviable en la práctica clínica habitual. Por el contrario, podemos valernos de cuestionarios de AF breves validados en pacientes con EPOC1.

Además, cada vez existe más evidencia de que el tiempo de caminata al día declarado por el paciente es un marcador fiable de gravedad y de pronóstico, y puede ayudarnos a este efecto15.

2. Informar de los beneficios de la AF. Aspectos psicológicos como la motivación del paciente hacia la práctica de ejercicio se han asociado con la AF que llevan a cabo los pacientes con EPOC. Proporcionar información sobre los riesgos y consecuencias de la inactividad y los beneficios asociados a la práctica de AF puede incrementar la motivación hacia una vida más activa. Esto es de especial trascendencia si los mensajes se personalizan14 (p. ej., «En las últimas pruebas su capacidad de ejercicio ha empeorado y usted menciona un incremento de ahogo al realizar sus actividades cotidianas. Aumentar su AF es una de las mejores formas para hacer frente a estos aspectos de su enfermedad»).

3. Formulación de objetivos y prescripción de un plan de AF individualizado. Una vez desarrollados los pasos anteriores se negociará con el paciente un objetivo o meta que suponga un cambio en su AF y se definirá un plan de acción para alcanzar dicho objetivo. Es necesario que el paciente participe de forma activa en el proceso. Las intervenciones que fomentan que el paciente intervenga en el desarrollo de objetivos y en la elaboración del plan de acción personalizado son más efectivas14,16.

Es aconsejable entregar por escrito el tipo de ejercicio más recomendable para el paciente en concreto (basándose en preferencias, posibilidades, etc. del propio paciente). Se debería indicar, además, la frecuencia, duración e intensidad de la AF que debe realizar. Se explicará al paciente la necesidad de incrementar de forma progresiva la cantidad e intensidad de la AF, hasta alcanzar el objetivo último. La automonitorización del paciente mediante un diario en el que pueda dejar constancia de sus avances, o el uso de podómetros, puede ayudar a incrementar la adherencia16,17.

4. Identificación de barreras que limitan la práctica de AF. Los pacientes con EPOC mencionan frecuentemente la existencia de barreras para realizar ejercicio. Estas barreras pueden ser internas o externas: las barreras internas incluyen aspectos tales como la percepción de malestar a la hora de realizar algún tipo de AF, dolor muscular o articular, disnea, presencia de tos, etc.; las barreras externas comprenden aquellos aspectos del entorno del paciente que dificultan la práctica de AF, como no disponer de lugares cerca del domicilio del paciente donde realizar ejercicio18.

Los profesionales sanitarios deberían identificar aquellas barreras que pueden dificultar la realización de AF de sus pacientes e intentar desarrollar estrategias para minimizar el efecto de estas barreras14 (p. ej., si la sensación de disnea es vista como una barrera para realizar AF, este hecho puede minimizarse explicando los motivos por los que la disnea aparece ante determinadas actividades, aconsejar el uso de inhaladores antes de realizar AF, incorporar pausas y reducir la intensidad de la AF, etc.).

5. Supervisión y seguimiento. Es imprescindible que haya seguimiento y supervisión de los avances que el paciente va desarrollando, los problemas o dificultades que se puede encontrar, etc. Las intervenciones puntuales no tienen efecto a largo plazo y los esfuerzos invertidos pierden, por lo tanto, el sentido14.

Conclusiones Actividad física en la EPOC

La inactividad en la EPOC se asocia a resultados pobres en salud, por lo que es necesario instaurar estrategias que incrementen los niveles de AF de estos pacientes.

El efecto de la terapia inhalada, la oxigenoterapia y la rehabilitación respiratoria sobre la AF es controvertido.

Sin embargo, intervenciones que promocionan un estilo de vida activo han demostrado incrementar la AF de pacientes con EPOC. La combinación de estrategias podría confluir en una mejora de los resultados en el futuro19.

Bibliografía

1. Watz H, Pitta F, Rochester CL, Garcia-Aymerich J, ZuWallack R, Troosters T, et al. An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD. Eur Respir J. 2014;44(6):1521-37.

2. Van Remoortel H, Hornikx M, Langer D, Burtin C, Everaerts S, Verhamme P, et al. Risk factors and comorbidities in the preclinical stages of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 189(1):30-8.

3. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006; 61(9):772-8.

4. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Müller K-C, Meyer T, Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest. 201;140(2):331-42.

5. Ramon MA, Gimeno-Santos E, Ferrer J, Balcells E, Rodríguez E, de Batlle J, et al. Hospital admissions and exercise capacity decline in patients with COPD. Eur Respir J. 2014;43(4):1018-27.

6. O’Donnell DE, Casaburi R, Vincken W, Puente-Maes- tu L, Swales J, Lawrence D, et al. Effect of indacaterol on exercise endurance and lung hyperinflation in COPD. Respir Med. 2011;105(7):1030-6.

7. Troosters T, Sciurba FC, Decramer M, Siafakas NM, Klioze SS, Sutradhar SC, et al. Tiotropium in patients with moderate COPD naive to maintenance therapy: a randomised placebo-controlled trial. NPJ Prim care Respir Med. 2014;24:14003.

8. Watz H, Krippner F, Kirsten A, Magnussen H, Vogel- meier C. Indacaterol improves lung hyperinflation and physical activity in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2014;14: 158.

9. Sandland CJ, Morgan MDL, Singh SJ. Patterns of domestic activity and ambulatory oxygen usage in COPD. Chest. 2008;134(4):753-60.

10. Casaburi R, Porszasz J, Hecht A, Tiep B, Albert RK, Anthonisen NR, et al. Influence of lightweight ambulatory oxygen on oxygen use and activity patterns of COPD patients receiving long-term oxygen therapy. COPD. 2012;9(1):3-11.

11. Troosters T, Gosselink R, Janssens W, Decramer M. Exercise training and pulmonary rehabilitation: new insights and remaining challenges. Eur Respir Rev. 2010;19(115):24-9.

12. Pleguezuelos E, Pérez ME, Guirao L, Samitier B, Orte- ga P, Vila X, et al. Improving physical activity in patients with COPD with urban walking circuits. Respir Med. 2013;107(12):1948-56.

13. De Blok BMJ, de Greef MHG, ten Hacken NHT, Sprenger SR, Postema K, Wempe JB. The effects of a lifestyle physical activity counseling program with feed- back of a pedometer during pulmonary rehabilitation in patients with COPD: a pilot study. Patient Educ Couns. 2006;61(1):48-55.

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15. Miravitlles M, Cantoni J, Naberan K. Factors associated with a low level of physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lung. 2014; 192(2):259-65.

16. Ferrier S, Blanchard CM, Vallis M, Giacomantonio N. Behavioural interventions to increase the physical activity of cardiac patients: a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18(1):15-32.

17. Bravata DM, Smith-spangler C, Sundaram V, Gienger AL, Lin N, Lewis R, et al. Using Pedometers to Increase Physical Activity A Systematic Review. JAMA. 2007; 298(19):2296-304.

18.Soicher JE, Mayo NE, Gauvin L, Hanley J, Bernard S, Maltais F, et al. Trajectories of endurance activity following pulmonary rehabilitation in COPD patients. Eur Respir J. 2012;39(2):272-8.

19.Pleguezuelos E, Ramon MA, Moreno E, Miravitlles M. Caminar al menos 30 minutos al día cinco días por semana. ¿Por qué y cómo prescribir ejercicio físico en la EPOC? Med Clin (Barc) 2014; Nov 24. pii: S0025- 7753(14)00633-2.

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