Monografía

¿Qué sabemos sobre la espirometría? Monografía

JOSÉ TOMÁS GÓMEZ SÁENZ

Médico de Familia. Centro de Salud de Nájera. La Rioja. Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio SEMERGEN

Fco. Borja García-Cosío Piqueras
Josep Lluís Valera Felices

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Espases.
Palma de Mallorca

Prólogo

La patología respiratoria supone más del 15 % de las consultas de Atención Primaria, con enfermedades crónicas como la EPOC y el asma que afectan a más del 10 % y 5 % de la población adulta respectivamente, sin olvidar otras patologías menos frecuentes. En ambas enfermedades es necesario para un correcto diagnóstico la objetivación de una obstrucción al flujo aéreo.

La espirometría, prueba diagnóstica con más de 170 años de introducción en la práctica clínica, no ha llegado a calar en el conjunto de los profesionales de AP. A pesar de su accesibilidad, su fácil uso y elevada rentabilidad clínica se sigue viendo como una prueba diagnóstica reservada tan solo a unos elegidos.

La realidad diaria de la práctica clínica es tozuda a la hora de demostrar que menos del 50 % de los pacientes etiquetados como EPOC tienen una confirmación espirométrica, con las consecuencias tanto de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico.

En esta obra queremos poner nuestro granito de arena en la difusión de la espirometría. La espirometría de calidad es necesaria en AP y múltiples experiencias nos indican que también es posible. Tan solo precisa de dos premisas: saber y querer usarla. Aun entendiendo las limitaciones que puede tener la organización de su realización, es una necesidad de cada Equipo de AP su implementación (querer usarla).

1-Historia de la espirometría

La espirometría es la exploración básica de la función pulmonar (figura 1)1.. Mide la magnitud de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que estos pueden ser movilizados (flujos aéreos). Además, también sirve para determinar el progreso de la enfermedad y el seguimiento del tratamiento.

Han transcurrido más de 170 años desde que John Hutchinson diera a conocer en 1846 el primer espirómetro moderno, una campana calibrada invertida en agua (figura 2)2., y acuñara el término «capacidad vital» (CV) como la cantidad total de aire que se puede exhalar desde los pulmones tras una inspiración completa2.

Espirómetro de HutchinsonObservó que, en sujetos sanos, la CV se relacionaba directamente con la altura e inversamente con la edad, con un mínimo efecto del peso. En una era pre-antibiótica demostró que la CV era más sensible que la auscultación con estetoscopio (inventado por Laennec 30 años antes) para la detección de la tuberculosis3.

Las primeras observaciones relacionables con una espirometría se remontan a Galeno (129-200 de nuestra era). Hizo soplar a un joven en una vejiga e intuyó que los volúmenes de aire exhalado no se modificaban a lo largo del tiempo3..

Habrá que esperar hasta 1679, cuando Alfonso Borrelli (1608-1679) describe la primera medición del volumen de aire que entra en los pulmones succionando líquido a través de un tubo. En su ensayo se refleja también el primer uso de pinzas nasales en la maniobra inspiratoria. Las primeras medidas aceptables de la CV se atribuyen a Stephen Hales (1727), usando técnicas similares a las de Galeno, y a John Abernathy en 17933. En 1800 Humphrey Davey midió el volumen tidal o volumen corriente —la cantidad de aire que es desplazado a lo largo de inhalación y exhalación normal— y el volumen residual (VR) —la cantidad de aire que permanece en los pulmones tras una exhalación completa— (figura 3)3.

En los siguientes años se simplifican y modifican los espirómetros, si bien su uso en clínica es muy reducido. Habrá que esperar a los años 20 del siglo pasado para el resurgimiento del interés en la espirometría. Al menos concurren tres factores: los problemas experimentados por los pilotos durante la Primera Guerra Mundial, la necesidad de establecer indemnizaciones a los pacientes con enfermedades pulmonares de origen laboral y la aparición de la cirugía torácica. Así, en 1919 Strohl define la maniobra de la capacidad vital forzada (CVF/FVC), frente a la CV clásica. Esta CVF se define como el volumen de aire exhalado durante una espiración tan rápida y tan completa como sea posible, partiendo de una inspiración máxima, expresado en litros. En 1925 Fleisch diseña el neumotacógrafo.

Los patrones espirométricos obstructivos y restrictivos aparecen en la literatura en 1941 (Cournand, Richards y Baldwin). El FEV1 fue descrito de forma independiente en 1947 por Tiffeneau y Pinelli en París y por Gaensler en Estados Unidos, y las maniobras flujo-volumen se describen en 1960 (figura 4).

Habrá que esperar hasta finales del siglo pasado para que el FEV6 se reconozca como un sustituto de la CVF.

A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años (prácticamente todos los equipos de Atención Primaria tienen un espirómetro), la espirometría se sigue viendo como una prueba compleja y difícil de implementar por los médicos de familia. Los equipos se han reducido tanto en tamaño como coste (figura 5).

La CV es importante incluso fuera de las enfermedades pulmonares (es capaz de estimar el riesgo de cáncer de pulmón, de deterioro cognitivo, de mortalidad por cualquier causa, cardiovascular entre otras) y no se entiende su relativamente bajo empleo. Afortunadamente, esta situación ha mejorado aunque muy lentamente y con gran variabilidad en los últimos años.

2- ¿ Para qué sirve la espirometría ?

La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función pulmonar, y su realización es necesaria para la evaluación y el seguimiento de las enfermedades respiratorias. La utilidad principal de la espirometría es el diagnóstico y la monitorización de muchas enfermedades respiratorias que tienen afectación de la vía aérea4.

No obstante, la espirometría tiene otras aplicaciones que van más allá de estas utilidades principales, como pueden ser la determinación de la edad funcional pulmonar que puede potenciar el éxito del abandono del tabaquismo5. o la utilidad para estimar el riesgo de cáncer de pulmón, de deterioro cognitivo o de mortalidad por cualquier causa incluida la cardiovascular.

También permite valorar el impacto sobre la función pulmonar de enfermedades de otros órganos o sistemas (cardiacas, renales, hepáticas, neuromusculares, etc.).

Por todo ello, se recomienda la realización sistemática de una espirometría a personas mayores de 35 años con historia de tabaquismo (>10 paquetes-año) y con algún síntoma respiratorio (calidad de la evidencia: moderada; fuerza de la recomendación: fuerte a favor)6.

3- ¿ Qué equipamiento necesito para realizar una espirometría ?

En estos últimos años, los avances tecnológicos e informáticos, así como la simplificación de los espirómetros, han hecho que no sea necesario realizar la espirometría en centros especializados y que sea exportable a muchos otros ámbitos de realización manteniendo la calidad exigible4,7.

Hay básicamente dos tipos diferentes de espirómetros: los de circuito cerrado o volumétricos y los de circuito abierto o de flujo. En la actualidad los más utilizados son los espirómetros de flujo, dado su tamaño, exactitud y precisión en las medidas, siempre y cuando estén correctamente calibrados. Son de fácil uso y limpieza y, normalmente, fácilmente transportables.

El lugar donde se realice la espirometría debe ser suficiente para poder sentar cómodamente al paciente. El espacio mínimo recomendable es de 2,5 × 3 m, con puertas de 120 cm de ancho para poder maniobrar con una silla de ruedas6..

Debemos disponer de un tallímetro y una báscula certificados para poder medir los parámetros antropométricos en el día de la prueba.

También necesitamos una jeringa de calibración para el control de calidad del espirómetro. Antes de utilizar un espirómetro es de suma importancia asegurarse de que mide con exactitud (concordancia entre el valor medido y el valor patrón) y precisión (coincidencia entre varias medidas) los valores obtenidos, comparándolos con un patrón de referencia. Se recomienda el uso de una jeringa certificada de 3 l que debe guardarse en la misma habitación donde se realice la espirometría, alejándola de fuentes de frío o de calor.

Si el espirómetro no lleva incorporada una estación meteorológica, necesitaremos conocer cuál es la temperatura, la humedad y la presión barométrica del día para realizar la calibración. Estos datos no son necesarios si disponemos de un espirómetro de ultrasonidos.

Dependiendo del tipo de espirómetro, se recomienda utilizar boquillas desechables o filtros bacteriológicos de un solo uso, para evitar el riesgo de infecciones cruzadas.

Son necesarias pinzas nasales y medicación broncodilatadora de acción rápida para poder realizar la medición de la función pulmonar antes y después de administrar el fármaco.

4- ¿ Cómo se realiza una espirometría ?

En el momento de la citación, el paciente debe recibir una hoja informativa sobre el procedimiento, así como las recomendaciones que debe cumplir el día de la exploración.

Se recomienda evitar durante las horas previas a la realización:

La utilización de fármacos broncodilatadores (el número de horas depende del fármaco [tabla 2]).
La realización de ejercicio vigoroso.
El consumo de tabaco
Comidas abundantes. No es necesario el ayuno.
Utilización de ropa muy ajustada, fajas o corsés.

El día de la realización de la espirometría debemos preguntar al paciente acerca del cumplimiento de las recomendaciones previas y de las posibles contraindicaciones para poder realizarla, así como informar del procedimiento haciendo hincapié en la importancia de la colaboración activa por su parte para obtener unos resultados fiables.

Pesar y medir de manera correcta al paciente, descalzo y con ropa ligera e introducir los datos en el espirómetro. Debemos introducir la edad, sexo, altura, peso y etnia, ya que en base a estos parámetros antropométricos se calculan las ecuaciones de referencia. Si el paciente presenta deformidades de la caja torácica se recomienda el uso de la envergadura para determinar su talla.

Se le indica al paciente que permanecerá sentado en una silla con respaldo vertical para que apoye la espalda y no se incline hacia delante, sin cruzar las piernas y con la cabeza erguida.

Una vez que el paciente esté sentado junto al espirómetro, le explicamos la técnica espirométrica con instrucciones sencillas. Es aconsejable una demostración por parte del técnico ya que ayuda a entender la maniobra.

La maniobra se lleva a cabo de la siguiente forma:

Colocar las pinzas en la nariz para evitar fugas por la respiración nasal, especialmente si se va a realizar curva
Se debe introducir la boquilla desechable en el espirómetro e indicar al paciente que debe rodear la boquilla con labios y dientes, sin tapar la salida de la misma con la lengua, y observar que no haya fugas a través del sist Las prótesis dentales no se deben retirar a no ser que dificulten la correcta colocación de la boquilla.
Se inicia la respiración a través del circuito a nivel de volumen corriente indicando al paciente que debe respirar de forma
Se insta a que realice una inspiración máxima y profunda, cogiendo todo el aire que sea capaz de inhalar.
Mediante una señal verbal debe soplar todo el aire que pueda de una manera brusca, rápida y forzada, hasta vaciar por completo todo el pulmón de aire
Durante la maniobra es importante una participación activa del técnico, apoyando y animando de manera que el paciente vacíe todo el aire que pueda.

Es especialmente útil posicionar el espirómetro para que el técnico pueda observar tanto la pantalla como al paciente de manera simultánea durante las maniobras. Esto ayuda a identificar si hay algún error durante las maniobras, la finalización de la misma y a controlar al paciente por si presenta algún tipo de alteración durante la maniobra.

5- Criterios de calidad de una espirometría

Para obtener una espirometría de calidad se deben conseguir unos criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de las maniobras espirométricas según las recomendaciones de la ERS/ATS8.

Criterios de aceptabilidad: deben tenerse en cuenta el inicio, transcurso y finalización de la maniobra espirométrica, observables en las gráficas flujo/volumen (F/V) y volumen/tiempo (V/T). Ambas gráficas son imprescindibles para poder controlar la calidad gráfica de las maniobras (figura 4).

Inicio: debe ser rápido, brusco y sin vacilaciones. Se considera adecuado cuando el volumen de extrapolación retrógrada es inferior a 0,150 l o un 5 % de la FVC en adultos e inferior a 0,08 l o 12,5 % de la FVC en niños. Como criterio adicional se puede utilizar el tiempo hasta llegar al pico de flujo máximo (PEF), que debe ser inferior a 120 ms.

Transcurso de la maniobra: debe ser continuo, lineal y sin artefactos durante la duración de la maniobra.

Finalización de la maniobra: el paciente debe vaciar por completo todo el aire que pueda. Se considera que ha finalizado la prueba cuando el volumen exhalado en el último segundo es inferior a 0,025 l. La duración de la maniobra no debe ser inferior a 6 segundos en adultos y se debe observar una meseta en la gráfica V/T.

Criterios de reproducibilidad: se realizarán un mínimo de 3 maniobras aceptables hasta un máximo de 8. Se considera que las maniobras son reproducibles en adultos cuando las diferencias entre los dos mejores valores de FVC y FEV1 son inferiores o iguales a 0,15 l o de 0,10 l cuando la FVC es menor a un litro.

Se ha propuesto un sistema de graduación de la calidad espirométrica basándose en el número de maniobras aceptables y reproducibles (tabla 3).

Los grados de calidad A y B son espirometrías de buena calidad, la C, de calidad suficiente y los grados D, E y F no deberían ser considerados para su interpretación.

Hay que recordar que la interpretación de la espirometría siempre se debe realizar observando las gráficas F/V y V/T y los valores numéricos.

6- Aplicaciones de la espirometría en Atención Primaria

Las enfermedades respiratorias crónicas suponen el tercer motivo de consulta en Atención Primaria (AP). Estudios epidemiológicos repiten hasta la saciedad que la EPOC es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada, especialmente en mujeres y jóvenes, con unas prevalencias sobre el 10 % en poblaciones entre 40 y 80 años9

Además del infradiagnóstico elevado existe un sobrediagnóstico que supera en ocasiones el 40 % de los pacientes etiquetados como EPOC, al serlo por síntomas sin una correlación espirométrica10.

El tabaquismo, aunque en retroceso, afecta al 23 % de los mayores de 15 años y es el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC. Se estima que hasta el 38 % de los fumadores de más de 40 años, con un consumo acumulado de más de 10 paquetes/año están sin diagnosticar de EPOC11. Por otra parte, el asma afecta en España al 10 % de los niños y al 5 % de los adultos12.

La espirometría es la prueba esencial para el estudio de la función pulmonar y debería ser parte fundamental de la actividad diaria del médico de familia. Sin embargo, su utilización es aún escasa en la AP. Se ha considerado una prueba casi mágica, de difícil interpretación e imposible realización13..

Desde la Estrategia Nacional para la EPOC, ya se establecía en 2009 la necesidad de que los profesionales de enfermería y los médicos de AP supieran realizar e interpretar la prueba11. La espirometría puede y debe realizarse en AP, pero es preciso realizarla de forma correcta. Múltiples experiencias indican que esto es posible13.

No todo pasa por la formación de los profesionales. Tanto la Administración como los sanitarios deben impulsar tanto su implementación como la calidad de la práctica. Se han desarrollado diferentes estrategias, desde la teleespirometría con laboratorios de función pulmonar centralizados, generalmente en centros hospitalarios, hasta la espirometría en el domicilio del paciente14.

Las indicaciones en AP para la espirometría son:

Es imprescindible para el diagnóstico y necesaria para el seguimiento clínico y terapéutico de pacientes con asma, EPOC y otras enfermedades
Evaluación de la función pulmonar ante la presencia de síntomas respiratorios o signos de enfermedad
Cribado en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco, exposición a agentes ocupacionales, procesos alérgicos, etc).
Cuantificación de una alteración conocida de la función pulmonar y valoración de la evolución con/sin intervención terapéutica, clínica y/o quirúrgica
Estudios epidemiológicos que incluyan patología respiratoria
Para la correcta realización de la espirometría es necesaria la participación activa del paciente. Es imprescindible darle unas indicaciones claras, preferentemente por escrito, sobre la prueba y el tiempo mínimo entre la toma de fármacos y la realización de la espirometría. Aunque no está claramente establecido, las espirometrías de control no deberían conllevar la retirada previa de los fármacos.

En general la espirometría se tolera bien, por lo que en la práctica existen pocas limitaciones para su realiza- ción. Se han establecido unas contraindicaciones, diferenciando entre absolutas, en las que se desaconseja su realización -contraindican la realización de esfuerzo clínico que empeore la situación del paciente-, y las relativas, que requieren una evaluación individualizada entre riesgos y beneficios -favorecen la mala calidad de la prueba-7.(tabla 4).

Las complicaciones de la espirometría son infrecuentes. Las más habituales son los accesos de tos, la broncoconstricción, el dolor torácico, el mareo, la incontinencia urinaria o los episodios sincopales. Si se presenta alguna de estas situaciones la prueba debe detenerse.

7- La espirometría como herramienta de detección

La EPOC cumple con los criterios aceptados para la aplicación de estrategias de cribado: ser una enfermedad prevalente, que el resultado del diagnóstico pueda modificar el hábito tabáquico y que el tratamiento en fases tempranas modifique el pronóstico de la enfermedad.

El cribado poblacional no es coste-efectivo. Se ha estimado que para evitar una única agudización habría que realizar 455 espirometrías a adultos de entre 60 y 69 años. En general se considera más eficiente el cribado de pacientes con síntomas; así, se necesitaría realizar espirometrías a 5 pacientes fumadores asintomáticos para detectar un solo caso de EPOC, mientras que la relación baja a 1:2 o 1:3 si se realiza a pacientes seleccionados tras aplicarles cuestionarios de síntomas15..

Las Guías de Práctica Clínica recomiendan intervenir en los pacientes fumadores sintomáticos con el fin de conseguir un diagnóstico precoz de la enfermedad. Así, GesEPOC recomienda como estrategia de cribado la realización de una espirometría a todo paciente mayor de 35 años que presente síntomas respiratorios y que tenga un consumo estimado en paquetes/año mayor o igual a 1016.

Por su parte, GOLD indica la realización de una espirometría a cualquier paciente con síntomas (disnea, tos crónica o criterios de bronquitis crónica) y con exposición a los factores de riesgo17. Otros tipos de tabaco (pipas, puros, pipas de agua) o la marihuana también se asocian a un incremento del riesgo de desarrollar EPOC.

Aunque el objetivo de conseguir espirometrías de calidad en AP no es renunciable, las dificultades para su implementación han llevado a considerar los «espirómetros de oficina» (figura 6) como una alternativa al tratamiento de referencia (gold standard), únicamente como instrumento de cribado.

Se ha visto, al comparar las espirometrías entre AP y neumología, que existe una buena concordancia en la determinación del FEV1, pero menor con la CVF y el % de la CVF. Con esta técnica se sustituye el cociente FEV1/ CVF por el cociente FEV1/FEV6, con valores de corte de 0,75-0,80.

Una de sus limitaciones es que no se puede acceder al trazado de las curvas flujo-volumen ni volumen-tiempo, con lo que la calidad de la prueba queda reducida y limitada al observador, aunque diferentes estudios han demostrado buena correlación con la espirometría18. Cualquier alteración debe confirmarse con una espirometría convencional.

La espirometría se puede completar con la rama inspiratoria, pero quizá en estos momentos es más priori- taria la realización de una maniobra más sencilla en AP (figura 7).

En la figura 8 se describe, a modo de resumen, un algoritmo diagnóstico de la espirometría

Glosario

ATS: (American Thoracic Society) Sociedad Estadounidense de Medicina Torácica. Sociedad internacional dedicada a avanzar en la comprensión de las enfermedades respiratorias y pulmonares.

CV: capacidad vital. Cantidad total de aire que se puede exhalar desde los pulmones tras una inspiración completa.

CVF/FVC: capacidad vital forzada. Se define como el volumen de aire exhalado durante una espiración tan rápida y tan completa como sea posible, partiendo de una inspiración máxima.

ERS: (European Respiratory Society) Sociedad Europea de Respiratorio. Sociedad internacional dedicada a promover la salud pulmonar y establecer estándares para la medicina respiratoria a nivel mundial.

ERV: volumen de reserva espiratoria. Cantidad adicional máxima de aire que se puede espirar mediante espiración for- zada después de una espiración corriente normal.

F/V: flujo/volumen.

FEV: flujo espiratorio máximo, es una medida obtenida por espirometría que equivale al volumen de aire exhalado del pulmón de manera forzada después de haber tomado aire al máximo.

FRC: capacidad residual funcional, es el volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiración normal.

HBPM: heparina de bajo peso molecular. Fármaco anticoagulante que se obtiene a partir de la heparina no fraccionada (HNF) y que tiene un peso molecular entre los 3 000 y los 9 000 Da.

IC: capacidad inspiratoria. Es la cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando en el nivel de una espira- ción normal y distendiendo al máximo sus pulmones.

IRV: volumen de reserva inspiratoria. Volumen adicional máximo de aire que se puede inspirar por encima del volumen corriente normal mediante una inspiración forzada.

PA: presión arterial o tensión arterial. Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias.

PEF: pico de flujo máximo

TLC: capacidad pulmonar total. Es el máximo volumen al que pueden expandirse los pulmones con el máximo esfuerzo posible.

TV: volumen tidal o volumen corriente, es el volumen de aire desplazado entre una inspiración y espiración normal sin realizar un esfuerzo adicional.

V/T: volumen/tiempo.

VR: el volumen residual es la cantidad de aire que permanece en los pulmones tras una exhalación completa.

Bibliografía

1. Quintano Jiménez JA, Gómez Sáenz J.T., Prieto Romo JI, Hidalgo Requena A, Ginel Mendoza L, Hernández Úrculo J. Aula de respiratorio Semergen. Ediciones Semergen; 2017. 37 p.

2. Hutchinson J. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Med Chir Trans Lond. 1846;29:137-252.

3. History of spirometry (the pulmonary function test) [Internet]. [actualizado 4 feb 2012; citado 19 mar 2018]. Disponible en: http://hardluckasthma. blogspot.com.es/2012/02/history-of- spirometry.html.

4. Calvo E, Fernández A, Gonzálvez J, Lobo MA, Mascarós E, Molina J, et al. En representación del GdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC. Guía de procedimiento para la espirometría en Atención Primaria. 2017.

5. Antón-García F, Pruteanu DF, Correcher-Salvador E. Uso del Vitalograph COPD-6 en atención primaria como herramienta para la deshabituación tabáquica. SEMERGEN- Med Fam [Internet]. 2015 [citado 13 de diciembre de 2015]. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/ retrieve/pii/S1138359315000635

6. García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, del Campo F, Galdiz JB, et al. Espirometría. ArchBronconeumol. 2013;49(9):388-401.

7. Marquez-Martin E, Soriano JB, Calle M, López-Campos JL. Differences in the use of spirometry between rural and urban primary care centers in Spain. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1633-39.

8. Miller MR. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38.

9. Soriano JB, Miravitlles M. Datos epidemiológicos de EPOC en España. Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl 1):2-9.

10. Gómez Sáenz JT. Precisión en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria. SEMERGEN – Med Fam. 2017;43(8):537-9.

11. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009 [citado 11 de noviembre de 2017]. Disponible en: http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/ docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

12. Comité Ejecutivo de la GEMA. GEMA 4.2. Guía Española para el Manejo del Asma [Internet]. Luzan 5; 2017 [citado 10 de julio de 2017]. Disponible en: www.gemasma.com

13. Molina Paris J. La Espirometría en Atención Primaria. En Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias. EdikaMed S.L.; 2011. (Programa Formativo EPOC).

14. Giner J, Casan P. La espirometría en el domicilio del paciente: una tecnología al alcance de la mano. Arch Bronconeumol. 2004;40(1):39-40.

15. Miravitlles M, Murio C, Fernández I, Guerrero T. Desarrollo y resultados de un programa de cribado de la EPOC en atención primaria. El proyecto PADOC. Arch Bronconeumol. 2000;36(9):500-5.

16. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2017;53:1-64.

17. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):557- 82.

18. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernández V, González Silva AI, del Campo Pérez V, Fernández-Villar A. Validación del dispositivo portátil COPD-6 para la detección de patologías obstructivas de la vía aérea. Arch Bronconeumol. 2010;46(8):426-32.

19. Chillón Martín MJ, De Miguel Díez J, Álvarez -Sala Walther JL. Protocolo diagnóstico de la disnea crónica. Medicine (Baltimore). 2006;9(68):4397- 400.

20. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. junio de 2017;53(6):324-35.

21. Gómez Sáenz J.T., Hidalgo Requena A, Quintano Jiménez JA. Mini Guía Práctica SEMERGEN. EPOC. 2017.a ed. EUROMEDICE; 2017. 94 p.

22. GdT de Enfermedades Respiratorias de la semFYC. Guía de procedimiento para la espirometría en Atención Primaria. 2017.

23. Pérez Padilla R, Muiño A, Márquez MN, Sala Romanó H, Vázquez García JC. Manual de entrenamiento en espirometría. Asoc Latinoam Tórax Miemb Inst Nac Enfermedades Respir México Proy PLATINO. 2005;1-160.

24. Vázquez García JC, Pérez Padilla R. Manual para el uso y la interpretación de la espirometría por el médico. 1a. México: Asociación Latinoarmericana del Tórax; 2007. 75 p.

25. Romero de Ávila Cabezón G, Gonzálvez Rey J, Mascaró Balaguer G. Las 4 reglas de la terapia inhalada. Grupo de Traballo de Enfermidades Respiratorias da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria
(Agamfec) Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).

26. Molina Paris J. La Espirometría en Atención Prmaria. En Espirometría y otras pruebas funcionales respiratorias. EdikaMed S.L.; 2011. (Programa Formativo EPOC).

27. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50:1-16.

28. Comité Ejecutivo de la GEMA. GEMA 4.2. Guía Española para el Manejo del Asma [Internet]. Luzan 5; 2017 [citado 10 de julio de 2017]. Disponible en: www.gemasma.com

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José Tomás Gómez Sáenz

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