Por ello la necesidad de propiciar a estos pacientes un CP mucho antes de llegar a la fase final de la vida24,30,31 (figura 6).

Reconocer la necesidad de CP no implica abandono o dejadez. Al contrario, implica acompañamiento con atención a su esfera emocional y familiar.
La finalidad última de este abordaje será: mejorar la calidad de vida, disminuir la carga de síntomas, aumentar la satisfacción tanto del paciente como de familiares y una menor utilización de recursos sanitarios32.
Comunicación: voluntades anticipadas
Uno de los apartados más espinosos y complejos es la comunicación entre el paciente y el médico. El paciente con EPOC, en la medida de lo posible, debe ser educado en la natural progresión de la enfermedad. Tanto el paciente como sus familiares y cuidadores deben entender el porqué de la importancia del tratamiento, pues mejorará su calidad y expectativa de vida33.
Es de gran importancia que haya una comunicación fluida y revaluaciones periódicas, donde se resuelvan las dudas con una planificación de las necesidades y sus deseos así como respetar sus creencias12,13,34.
Es deseable establecer unas voluntades o decisiones anticipadas. Es un documento que el paciente firma de forma voluntaria donde se hacen constar los cuidados futuros y las preferencias en el tratamiento que quiere recibir14 estableciendo objetivos y adaptándolos a escenarios evolutivos previsibles.
Por desgracia existe una falta y pobre comunicación en abordar los diferentes planteamiento que surgirán a lo largo de la enfermedad, en especial en esta fase final de vida35. El primer paso para un adecuado manejo de los CP es una comunicación abierta, honesta y sensible de cómo los CP pueden ayudarle en la toma de decisiones.
Esta toma de decisiones, se realizará preferentemente en la fase estable. El paciente elegirá el interlocutor, el alcance y el ritmo. Estas directrices y planteamientos podrán ser revocados si hay un cambio de opinión36.
Equipo multidisciplinar: familia
Una vez identificadas las necesidades del paciente en esta fase final de vida, es conveniente y recomendable aplicar un modelo de atención integral que facilite la comunicación11,25 , basado en unas competencias básicas con una atención planificada continuada y coordinada entre los diferentes niveles asistenciales. La existencia de un equipo multidisciplinario, capacitado no solo en la enfermedad, sino que también en el manejo paliativo34 coordinará y velará por el mejor cuidado posible.
La participación de la familia y los cuidadores son parte importante. La familia o entorno afectivo debe ser considerado como una unidad. Su implicación en el proceso de atención es fundamental. Se sabe que los pacientes que viven solos tienen más exacerbaciones y hospitalizaciones. El cuidado a la familia y los cuidadores es por ello igualmente necesario, pero frecuentemente olvidado32.
Planteamientos terapéuticos
La finalidad primordial en la atención al paciente en esta fase de la vida, será siempre mejorar, aliviar y propiciar la mejor calidad de vida.
En este sentido el abordaje será integral pudiendo adoptar medidas no farmacológicas y farmacológicas no excluyentes.
Medidas no farmacológicas
Oxigenoterapia
Junto con dejar de fumar, es el único tratamiento que ha demostrado eficacia en términos de supervivencia y también parece mejorar la calidad de vida. La oxigenoterapia debe utilizarse como un fármaco en cuanto a dosis, forma y tiempo por el riesgo potencial de promover elevación de PCO2 y acidosis respiratoria. Su indicación está bien establecida en pacientes con hipoxemia (PaO2 <55 mmHg o <60 mmHg) si se acompaña de repercusión clínica como hipertensión pulmonar/cor pulmonale, insuficiencia cardiaca o poliglobulia (hematocrito >55 %)21,37.
Rehabilitación pulmonar
Forma parte de una intervención multidisciplinar. Los pacientes con disnea severa pueden beneficiarse de la terapia de relajación y respiración de formación (control de la respiración), ejercicios, adecuado posicionamiento y asesoramiento sobre la corrección postural. Es una oportunidad para introducir una educación y plantificación en el cuidado en esta fase avanzada de la enfermedad38. Dirigido a disminuir los síntomas, especialmente la sensación de fatiga, la depresión, la utilización de los servicios sanitarios y a incrementar la capacidad de ejercicio.
La malnutrición es común en la fase avanzada la EPOC. El aumento del trabajo de la respiración debido a la gravedad del deterioro pulmonar y a la disminución del apetito puede contribuir a ello. Se completará con cuidado nutricional y soporte psicosocial.
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Los estudios que avalan el uso de la VMNI con el objetivo de alivio sintomático como medida de confort son heterogéneos y con diferentes metodologías. En pacientes seleccionados, se podría considerar si mejora la disnea y el trabajo respiratorio sin causar malestar adicional o incomodidad39. Incluso se ha visto en pacientes con enfermedad maligna un menor tiempo de control de la disnea y menor necesidad de opioides40. En general se plantearía en situaciones con acidosis respiratoria con pH <7,35.
Psicoterapia y técnicas de relajación
Se sabe que el abordaje y apoyo psicológico al paciente y a los familiares-cuidadores con terapia cognitivo conductual mejora la percepción de la disnea y ayuda a controlar la ansiedad/depresión que acompaña en esta etapa final de vida16,41.
Medidas farmacológicas: medidas de confort
El enfoque farmacológico en las fases finales de la vida, debe ir dirigido fundamentalmente al control y alivio de la disnea sin olvidar la ansiedad y la depresión que puede acompañarla1442.
Tratamiento sintomático de la disnea refractaria
En el tratamiento estándar en los pacientes con EPOC con disnea, se utilizan broncodilatadores, esteroides, oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar, VMNI y, excepcionalmente, opioides. Sin embargo, solo el 50 % de los pacientes con EPOC en la fase final de la vida se benefician de alguna de estas intervenciones, y muchos de ellos viven y mueren con disnea incapacitante43.
Desde hace más de 20 años se conoce la capacidad que tienen los opioides para reducir la disnea. Tienen varios mecanismos de acción: disminución de la ventilación o del consumo de oxígeno, sensibilidad a la hipercapnia y la percepción central de la disnea (al igual que el dolor) así como la ansiedad que la disnea provoca.
Varios estudios sistemáticos que incluyen pacientes con EPOC confirman en todos ellos, tanto por vía oral como parenteral, los efectos beneficiosos44.
En este sentido es útil utilizar un protocolo de actuación según el grado y control de la disnea (figura 7).25,42,45
Recientes guías basadas en la evidencia recomiendan los opioides de una forma individual para aliviar la disnea 44,42.
Se enfatiza en una aproximación escalonada titulando la dosis de opioide para minimizar los efectos sedativos

Esquema propuesto12.
Inicio de tratamiento: El paciente no toma previamente opiáceos
- Morfina rápida oral (MRO) 5 mgr cada 4 horas. Reducir la dosis a 2.5mgr si índice de masa corporal < de 21 kg/m² o ancianos. Aumentar el intervalo de administración cada 6 h si existe insuficiencia renal
- Doblar la dosis de MRO : 10mgr antes de acostarse
- Ajuste de dosis: Aumentar un 25% de la dosis del día anterior (1-2mgr) por dosis
- Se considera que la disnea está controlada, si el paciente se mantiene sin disnea durante 2-3 días
- Si control de la disnea, pasar a Morfina de liberación sostenida (MLS): Se calcula pasando la dosis total de MRO a cada 12-24 horas
- Puede ser útil en pacientes controlados: Parches transdérmicos de fentanilo: de 12mcg/h-25 mcg/h cada 72h (25mcg/h cada 72h es equivalente a 60mgr de MRO / día)
- No es útil la morfina en nebulizaciones
El paciente en tratamiento con opiáceos sin control de la disnea
- Morfina Rápida oral de rescate: Necesaria en el caso de que el paciente presentara disnea no controlada: la dosis se calcularía en base a la dosis total de MLS sumada a la dosis de MRO del último día dividida en 6 (pero al 50% de la dosis). Esta dosis se administraría cada 4 horas
- Puede utilizarse Fentanilo nebulizado 25µg en 2.5ml de suero fisiológico cada 2-3h en caso de disnea aguda
- Fentanilo sublingual también puede ser utilizada en disnea aguda esporádica no predecible
Necesidad de vía subcutánea (SC) o Intravenosa (IV): No posibilidad de la vía oral
- La relación de equivalencia es de 3 a 1: es decir 30 mgr de MRO equivale a 10mgr de Morfina subcutánea (SC)
- Si disnea severa aguda: Se puede administrar Morfina IV con pauta de 2,5mgr cada 15 minutos o Morfina SC 5 mgr cada 20 minutos
La administración de morfina es segura si se administra de forma juiciosa titulando las dosis .Con estas precauciones no se ha comprobado depresión respiratoria ni disminución en la expectativa de vida44.
Frecuentemente los opioides provocan efectos secundarios como estreñimiento, náuseas o vómitos. Hay que tratar desde el inicio estos previsibles efectos secundarios. Estreñimiento: laxantes desde el inicio (senósidos A y B, bisacodilo y/o lactulosa). Vómitos: haloperidol (10-15 gotas por la noche).
Tratamiento: depresión-ansiedad
Al manejo conductual y psicológico como aproximación inicial de la depresión y la ansiedad, a veces hay que asociar tratamiento farmacológico.
Benzodiacepinas
Estos fármacos pueden considerarse en el tratamiento de la ansiedad especialmente si se acompaña de disnea intensa, incluidos ataques de pánico. No obstante, siempre debe contraponerse el efecto depresor del centro respiratorio en pacientes con hipercapnia. Si hay crisis de pánico en el seno de la disnea: lorazepam: 0,5-1 mg oral o vía sublingual. En casos hiperagudos de disnea se puede asociar: midazolam 2,5 mg SC12.
Antidepresivos
Los pacientes en esta fase de la enfermedad pueden beneficiarse de un tratamiento si se aprecian datos de depresión mayor. La elección del antidepresivo no deberá tener efecto sedante. En los nuevos inhibidores selectivos de la captación de serotonina no se han descrito estos efectos secundarios14.
Tratamiento de otros síntomas
Tos: pueden emplearse mucolíticos (N-acetilcisteína) y broncodilatadores. Los opiáceos son útiles como medicación antitusígena: morfina, codeína y dextrometorfano son algunos de ellos23.
Dolor torácico: el manejo dependerá del origen o causa46. El control del dolor se puede hacer con el uso racional de analgésicos, antinflamatorios (esteroideos y no esteroideos) así como opioides23 según la escala analgésica de la OMS47.
Final: muerte digna. Duelo
La muerte es un proceso inevitable que forma parte de la vida, pero que a veces se vive como un fracaso del tratamiento. The Institute of Medicine Committee on End-of-Life Care establece que la muerte digna es una muerte en ausencia de angustia evitable y sufrimiento para el paciente, la familia, y los cuidadores y en acuerdo con los deseos del paciente y familia y que tiene en cuenta unos estándares clínicos, culturales y éticos29.
Una muerte digna o «buen morir» se basa en un buen control de síntomas y una comunicación abierta con respecto a la opinión y decisiones tomadas de forma consensuada en busca de la aceptación de la muerte como un hecho natural.
El apoyo a la familia durante todo este proceso es necesario. El duelo es un sentimiento normal que acompaña ante la pérdida de un ser querido. En ocasiones tiene un gran impacto, con riesgo de depresión e incluso muerte prematura. En un 10-30 % de los casos puede llegar a duelo complicado, consistente en la persistencia en el tiempo o la severidad de los trastornos derivados de la pérdida48.
Es importante que tanto la familia como el paciente sientan que todo se ha hecho según sus preferencias y de manera prevista, incluidas las últimas voluntades en cuanto al tratamiento y los cuidados que quiere recibir14, que estén resueltos los posibles conflictos personales o asuntos pendientes y que el final de la vida sea percibido como un sentimiento personal, acorde a las preferencias y creencias del paciente.
Conclusiones
En el final de vida de la EPOC, cuando es evidente el deterioro clínico con progresiva mayor carga de síntomas, los cuidados paliativos ayudan en orden a disminuir el sufrimiento innecesario y a mejorar la calidad de vida. Una proactiva medida paliativa de confort debe ser incorporada lo más pronto posible. La administración de morfina de forma juiciosa con titulación en su dosificación es segura sin empeorar la expectativa de vida.
Es deseable una fluida comunicación con acceso a un equipo multidisciplinar, así como responsables religiosos que acompañarán y reconfortarán hasta el final de vida. El apoyo a familiares y cuidadores es igualmente necesario durante todo el proceso, cuidando al cuidador con especial atención en la fase de duelo.