Editorial

Tenemos que cambiar el concepto de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La definición de agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no está bien establecida ni hay criterios de uniformidad aceptados de forma universal, lo cual supone una dificultad en nuestra práctica clínica habitual.

Las exacerbaciones son un acontecimiento frecuente en la historia natural de esta enfermedad que constituyen una causa importante de morbimortalidad. Están causadas por numerosos factores, y se caracterizan por un empeoramiento agudo de los síntomas, un aumento de la inflamación de la vía aérea y un deterioro de la función respiratoria.

Su importancia no se basa solo en el potencial efecto agudo en la salud del paciente; además, su frecuencia se ha asociado con un menoscabo de la calidad de vida y con un deterioro más rápido de la función pulmonar que a lo largo del tiempo guarda relación directa con la gravedad de la enfermedad, su pronóstico y su mortalidad1. En este sentido, tanto la última versión de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)2 como la de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)3 tienen en común la clasificación de los pacientes en agudizadores y no agudizadores, con una implicación directa en la selección del tratamiento a largo plazo.

A pesar de la relevancia clínica de estos acontecimientos, actualmente persisten algunas controversias sobre su concepto. Por un lado, el documento GOLD 20172 define la exacerbación como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva al empleo de un tratamiento adicional; por otro, la guía GesEPOC entra algo más en detalles y define la agudización como un episodio agudo de inestabilidad clínica caracterizado por un empeoramiento sostenido de síntomas respiratorios3. Sin embargo, a pesar de que estas definiciones se admiten hoy día, no dejan de tener puntos de controversia.

Uno de los principales puntos a debatir sobre el concepto de agudización en la EPOC se basa en la manera de identificarla. Cuando uno se refiere a exacerbación, clásicamente hace referencia a los criterios descritos por Anthonisen en 19874, según los cuales el paciente puede presentar aumento de la disnea e incremento del volumen o de la purulencia del esputo. Sin embargo, según estas definiciones dadas, diversas comorbilidades, como el tromboembolismo pulmonar, una descompensación de insuficiencia cardíaca, un edema agudo de pulmón, una anemia o un neumotórax, podrían entrar en el concepto de agudización, puesto que suponen un empeoramiento agudo de los síntomas que requiere un cambio en la medicación. En cambio, estas causas no son consideradas exacerbación y deberían asimilarse a complicaciones de la EPOC, más que a agudizaciones5.

A día de hoy, la definición de este proceso únicamente se realiza con criterios clínicos, utilizándose como único dato objetivable la cantidad o coloración del esputo. Por ello, se hace necesario disponer de un algoritmo diagnóstico que, en un contexto agudo, con empeoramiento de los síntomas, sea capaz de identificar las diferentes comorbilidades que pueden complicar una EPOC, así como las agudizaciones. En esta situación, en la que las exacerbaciones poseen un alto valor pronóstico, urge la necesidad de precisar mejor la definición, para controlar o prevenir estos episodios.

De esta necesidad nace el interés cada vez más creciente de contar con un nuevo concepto de agudización, basado no solo en síntomas, sino también en datos objetivos que la definan en todos los pacientes de una manera uniforme, concisa y común a todas las guías.

Este dato objetivo podría ser un biomarcador que fuera altamente específico y que permitiera, con su sola determinación, diagnosticar la exacerbación y diferenciarla de otros cuadros clínicos.

En la actualidad existen marcadores que nos sugieren que estamos ante una agudización de la enfermedad, y que nos ayudan a depurar las causas, elegir el tratamiento y orientar el pronóstico6. Sin embargo, algunos aspectos, como la falta de especificidad o la reproducibilidad en distintos tipos de pacientes, hacen que aún siga siendo un aspecto clave en la investigación clínica sobre EPOC.

En el futuro, un posible camino sería la identificación de marcadores específicos pulmonares que describan la inflamación a nivel local, lo que nos permitiría definir de una forma concisa la exacerbación pulmonar. De esta manera, superaríamos los factores de confusión existentes con los biomarcadores sistémicos actuales y eliminaríamos la sobreexpresión o inhibición de la expresión de otros biomarcadores de la cascada inflamatoria sistémica por la influencia de otros órganos. Aún estamos lejos de alcanzar este objetivo, pero los nuevos estudios de las exacerbaciones de la EPOC deben seguir esta línea.

El concepto de agudización debería contar, además de con los parámetros clínicos, con datos objetivos, entre los cuales lo ideal sería encontrar un marcador específico pulmonar que nos describiera el grado de inflamación local y que no se viera influido por la de otros órganos; un marcador, además, cuyos niveles se relacionaran con la gravedad de la agudización y que tuviera valor pronóstico. Es un objetivo ambicioso, sí, pero ese es el camino del éxito.

Bibliografía

  1. Miravitlles M. Prevention of exacerbations of COPD with pharmacotherapy. Eur Respir Rev. 2010;19:119-26.
  2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. [Último acceso: 5-10-2018. Disponible en: http://goldcopd.org].
  3. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2017;53(1):1.
  4. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.
  5. López-Campos JL, Calero C, López-Ramírez C. Exacerbations or complications? Redefining the concepts in COPD. Int J Clin Pract. 2014;68(8):1048.
  6. López-Campos JL, Agustí A. Heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a two-axes classification proposal. Lancet Respir Med. 2015;3(9):729-3.

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CARMEN CALERO-ACUÑA Y JOSÉ LUIS LÓPEZ-CAMPOS

Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Universidad de Sevilla. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto de Salud Carlos III. Madrid

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