Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

Editorial

¿Podemos definir el control en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

El control en la EPOC

Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son enfermedades que comparten muchos nexos de unión y por ello no es de extrañar que con frecuencia se transfieran conocimientos, conceptos e incluso alternativas terapéuticas de una enfermedad a otra y viceversa.

En el asma, el término «control» se utiliza desde hace años y se define por la ausencia de limitación en las actividades, ausencia de síntomas nocturnos, síntomas diurnos mínimos o ausentes, mínima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate, ausencia de exacerbaciones y función pulmonar normal1. Este concepto ha permitido establecer un horizonte terapéutico factible y deseable, nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pautas farmacológicas de forma dinámica, con escalonamientos crecientes o decrecientes.

En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sería muy difícil de establecer.

Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situación clínica favorable acorde con la gravedad basal de la enfermedad, y además mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que también sería posible aplicar un concepto de control en la EPOC, algo diferente al del asma.

De acuerdo con este planteamiento, recientemente se ha definido el control clínico en la EPOC como «el mantenimiento a lo largo del tiempo de una situación de bajo impacto clínico adecuada a la gravedad de la propia enfermedad»2,3. Según esta definición, un paciente con EPOC tendrá un «buen control clínico» si se cumplen los dos criterios siguientes:

1. Bajo impacto clínico, acorde a la gravedad de la enfermedad. Es decir, una situación clínica donde la repercusión que tiene la enfermedad sobre el paciente sea favorable u óptima, de acuerdo con el nivel de gravedad basal de la enfermedad. El impacto clínico es una valoración transversal y hace referencia a cómo se encuentra «hoy» el paciente. Depende de cómo percibe este la enfermedad y cómo modifica sus actividades de la vida diaria. La gravedad pronóstica evalúa el riesgo futuro de muerte y de otras complicaciones, y en cierta medida puede condicionar el impacto clínico de la enfermedad, por lo que parece conveniente ajustar este último en función del riesgo pronóstico de la enfermedad.

Sin embargo, gravedad e impacto clínico son dos conceptos distintos cuya relación no es lineal. Las escalas de disnea, de actividad física o los cuestionarios de calidad de vida son algunas herramientas de utilidad para valuar el impacto clínico. La tabla 1 recoge una propuesta para definir el bajo impacto clínico en la EPOC, acorde con la gravedad basal de la enfermedad.

2. Estabilidad clínica, entendida esta como la ausencia de empeoramiento clínico significativo durante un período de observación determinado. De forma arbitraria, y guardando similitud con el asma, se han establecido 3 meses como el período de observación mínimo3. La ausencia de exacerbaciones durante este lapso de tiempo, la ausencia de cambios significativos en cuestionarios de calidad de vida e incluso la mejoría clínica subjetiva entre visitas médicas pueden considerarse criterios de estabilidad.

Los pacientes que cumplan estos dos criterios (bajo impacto y estabilidad clínica) podrán ser clasificados como controlados, y se debe reservar el término «no controlado» para el resto de casos (tabla 2).

Idealmente, el grado de control clínico debería: a) relacionarse con la actividad biológica subyacente de la enfermedad (los pacientes controlados deberían tener menor actividad biológica); b) asociarse con diversos desenlaces clínicamente relevantes (a mayor control mejores desenlaces), y c) ser modificado por el tratamiento, de tal suerte que el objetivo terapéutico fuese buscar el control clínico, para cada nivel de gravedad basal.

La propuesta debe ser validada. No obstante, pensamos que esta nueva aproximación puede servir para tomar decisiones terapéuticas (aumentar o disminuir el tratamiento), de tal forma que la clasificación fenotípica y de gravedad propuesta por la guía española de la EPOC4 nos servirá para clasificar al paciente y orientar el tratamiento en la visita inicial y en intervalos prolongados de tiempo, por ejemplo cada 2 o 3 años. Mientras tanto, en cada visita o acto médico se debería modular el tratamiento según el grado de control clínico, un concepto que pensamos es más dinámico y más sensible a los cambios clínicos que experimenta el paciente en espacios cortos de tiempo.

Bibliografía

GINA report. Global strategy for asthma management and prevention. 2012. Disponible en: http://www.ginasthma.org/

2. Soler-Cataluña JJ, Alcázar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept con control in COPD: a new proposal for optimising therapy. Eur Respir J. 2014;44:1072-5.

3. Soler-Cataluña JJ, Alcázar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice. Inter J COPD 2014;9:1397-405.

4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48 (Supl 1):2-58.

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