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Editorial

Pacientes con neumonía por COVID-19 y evidencia de añadir colecalciferol en altas dosis

La pandemia causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2; del inglés, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) ha atraído la atención sobre potenciales dianas terapéuticas; entre ellas, la vitamina D. Esta ejerce su acción a través de su metabolito activo, el 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol), mediante su unión al receptor de la vitamina D, presente en las células que conforman el sistema inmunitario. De este modo, aumenta la proliferación de linfocitos T reguladores y de citocinas antiinflamatorias como la interleucina 10 (IL-10), y disminuye la producción de citocinas proinflamatorias. Asimismo, esta activación de la inmunidad innata favorece también la producción de péptidos antimicrobianos que facilitan la acción antiviral. Además, la vitamina D estimula la expresión de distintas proteínas que ayudan a mantener la integridad del epitelio respiratorio, impidiendo la penetración del virus1

Otro mecanismo antiinflamatorio de la vitamina D es el ejercido sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Este eje se caracteriza por regular el medio interno y la hemodinamia del organismo, pero también funciona como un complejo sistema proinflamatorio. La infección por el SARS-CoV-2 produce una disminución de la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina II (ECA2), la cual tiene un efecto beneficioso sobre el epitelio pulmonar. La vitamina D ejerce una acción antiinflamatoria, a través de la inhibición de este eje, que se exacerba en la coronavirosis de 2019 (COVID-19; del inglés, coronavirus disease 2019). Bloquea la cascada inflamatoria, al reducir la actividad del SRAA, disminuyendo la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y aumentando la actividad de la ECA2, lo cual tiene un efecto protector a nivel pulmonar, restaurando el equilibrio ECA/ECA2. Esta restauración del equilibrio mediada por la vitamina D ha resultado clave en la reducción de los eventos respiratorios en modelos experimentales.

Los bajos niveles de vitamina D están asociados a un aumento de las infecciones respiratorias. Se ha puesto de manifiesto en diferentes ensayos clínicos controlados que la administración de vitamina D presenta un efecto protector sobre las infecciones en sujetos sanos y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), siendo este efecto mayor en situaciones con deficiencia grave de vitamina D (<10 ng/mL)2.

Intentando relacionar la existencia de hipovitaminosis D en pacientes con COVID-19 con los efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios de la vitamina D, se han planteado varios ensayos clínicos que han tratado de demostrar esta hipótesis3. Los efectos beneficiosos podrían tener lugar tanto en las fases virémicas precoces, impidiendo el desarrollo de la enfermedad, como en las fases tardías hiperinflamatorias. Los resultados obtenidos parecen mostrar una posible asociación entre la deficiencia de vitamina D y la incidencia de mortalidad por la infección por el SARS-CoV-2, si bien, con la limitación de que la mayoría de los estudios publicados hasta el momento son observacionales.

Respecto a las dosis recomendadas para el tratamiento, es difícil de definir, dado que las dosis evaluadas y los suplementos utilizados son muy heterogéneos en los estudios publicados. Uno de estos estudios ha sido realizado con calcifediol (25-hidroxivitamina D) en España y muestra una reducción de la gravedad de la enfermedad y de la mortalidad4. Se usaron dosis relativamente elevadas de calcifediol (0,532 mg, seguidos de 0,266 mg a los 3 y 7 días y, posteriormente, cada semana hasta el alta del paciente), sin determinaciones de vitamina D basales ni durante el tratamiento, por lo que podrían plantear dudas de seguridad. De hecho, con la administración de calcifediol (0,266 mg) de forma quincenal, se alcanzan concentraciones de 25-hidroxivitamina D mayores de 30 ng/mL en la mayoría de individuos, existiendo un porcentaje de pacientes que pueden presentar concentraciones superiores a 60 ng/mL. Aunque se pueden utilizar suplementos más potentes para alcanzar las concentraciones de una forma más rápida, es importante considerar la seguridad del paciente y, por lo tanto, determinar la dosis y frecuencia de administración ideal. En estos momentos, este umbral óptimo se desconoce en la prevención y tratamiento frente a la COVID-19. A este respecto, cabe mencionar el estudio COVID-19 HUSO, un ensayo clínico de fase III que se encuentra en desarrollo en diferentes hospitales universitarios de la Comunidad de Madrid, y que proporcionará datos sobre la eficacia de la administración de colecalciferol (vitamina D3) en altas dosis por vía oral junto al tratamiento estándar en los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2. A la espera de más resultados, parece razonable conseguir niveles por encima de 30 ng/mL y, sobre todo, seleccionar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de hipovitaminosis D como son los ancianos, la población de países con baja exposición solar, las personas con obesidad, etc. De esta manera, se podrían realizar programas de prevención basados en la administración de vitamina D, con el fin de reducir el riesgo de COVID-19 y, en caso de desarrollar la enfermedad, conseguir que el daño pulmonar sea lo más leve posible.

Como conclusión, la evidencia científica publicada hasta la actualidad mediante diferentes estudios tiene algunas limitaciones, como son los variados puntos de corte establecidos para definir la hipovitaminosis, la heterogeneidad en los suplementos vitamínicos y la duración de estos, así como los diferentes diseños y objetivos establecidos en los estudios. Por todo ello, aunque parece existir una relación entre la vitamina D y la incidencia y gravedad de la enfermedad por el SARS-CoV-2, sería necesario el diseño de estudios observacionales multicéntricos aleatorizados para establecer con seguridad el papel de la vitamina D en la prevención y tratamiento de la COVID-195.

Bibliografía

  1. Malaguarnera L. Vitamin D3 as potential treatment adjuncts for COVID-19. Nutrients. 2020;12(11):3512.
  2. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017;356:i6583.
  3. Liu N, Sun J, Wang X, Zhang T, Zhao M, Li H. Low vitamin D status is associated with coronavirus disease 2019 outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2021;104:58-64.
  4. Entrenas Castillo M, Entrenas Costa LM, Vaquero Barrios JM, Alcala Díaz JF, López Miranda J, Bouillon R, et al. Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: a pilot randomized clinical study. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020;203:105751.
  5. Teshome A, Adane A, Girma B, Mekonnen ZA. The impact of vitamin D level on COVID-19 infection: systematic review and meta-analysis. Front Public Health. 2021;9:624559.

ELENA GARCÍA CASTILLO* Y ELENA ÁVALOS PÉREZ-URRIA*

Médico adjunto y médico residente. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

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