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Editorial

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y elevado consumo de recursos sanitarios

El consumo de recursos sanitarios en la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y se estima que será la tercera en el año 20301.

Por ser una enfermedad tan prevalente y de carácter crónico, supone un elevado coste sanitario y social. En España, su prevalencia estimada en la población de 40 a 80 años es del 10,2 %2. Los costes estimados que genera la EPOC en nuestro país son de alrededor de 1000 millones de euros anuales, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles, con un coste medio directo por paciente de entre 1712 y 3238 euros anuales que se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45 %), fármacos (35-40 %) y visitas y pruebas diagnósticas (15-25 %)3.

Esta carga económica se acrecienta a medida que avanza la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, cuando aparecen exacerbaciones (que pueden suponer hasta el 70 % del gasto total), y su relación con las comorbilidades asociadas está cada vez más demostrada.

A la hora de evaluar la gravedad de la EPOC, disponemos actualmente de varias aproximaciones además del valor del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1). Los más relevantes son, quizás, los índices multidimensionales (BODE [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity], BODEx [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation]), y la medición del grado de disnea, el estado de salud y la actividad física mediante cuestionarios específicos.

La desnutrición, el nivel sociocultural y económico y la asociación de trastornos psicológicos como ansiedad y depresión son también aspectos relacionados con el estado de salud de los pacientes con EPOC y se consideran factores de riesgo para hospitalización por exacerbación.

La identificación de fenotipos dentro del proceso diagnóstico de la EPOC propuesto por GesEPOC considera determinante averiguar mediante la historia clínica el fenotipo agudizador, lo cual tendrá consecuencias tanto a nivel de tratamiento farmacológico (antiinflamatorio) como no farmacológico (rehabilitador)4.

En nuestra práctica clínica diaria es habitual encontrar pacientes con EPOC que, independientemente del grado de gravedad de su enfermedad (medida por FEV1), demandan repetidamente atención médica, no sólo en términos de ingresos hospitalarios, sino también en cuanto a visitas regladas y no regladas a consultas ambulatorias y urgencias.

Este tipo de paciente con EPOC, que podríamos clasificar como de elevado consumo de recursos sanitarios, no tiene en la actualidad una definición universalmente aceptada, pues los estudios clínicos al respecto utilizan diferentes criterios para su caracterización. Una propuesta de definición sería la de aquel paciente con EPOC que durante el año anterior ha tenido al menos un ingreso hospitalario por exacerbación de su EPOC; dos o más asistencias a urgencias por exacerbaciones de la EPOC, o dos o más visitas ambulatorias no programadas relacionadas con su enfermedad. Con estos criterios se selecciona a un subgrupo de pacientes que suponen proporcionalmente un gran gasto sanitario respecto del total de los diagnosticados de EPOC.

Un estudio reciente que utiliza estos criterios en una muestra de pacientes seguidos por neumólogos de hospitales españoles pone de manifiesto que los sujetos con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios presentan mayor afectación de la actividad física medida por el cuestionario LCADL (London Chest Activity of Daily Living Scale), peor saturación arterial de oxígeno y evidencia de una inflamación sistémica aumentada.

La combinación de estos tres factores identifica a estos pacientes de forma igual o más precisa que los índices multidimensionales. Además, estos pacientes tenían peores puntuaciones en el cuestionario EQ-5D (EuroQol-5D) de calidad de vida y una clara tendencia a tener más ansiedad y depresión5.

La suma de actividad física reducida, nivel de inflamación sistémica elevada, mala calidad de vida e índices elevados de ansiedad y depresión hacen entrar al paciente en un círculo vicioso del que le puede ser difícil salir.

El reconocimiento de este grupo de pacientes con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios tendría, por tanto, una ventaja añadida por el hecho de que serían candidatos para un tratamiento farmacológico, rehabilitador y psicológico dirigido a revertir estas limitaciones que eventualmente podrían tener impacto en la evolución de la enfermedad.

Por estos motivos, la detección de este subgrupo de pacientes puede ser relevante a la hora de optimizar los recursos sanitarios y para diseñar estrategias de atención a las enfermedades crónicas de los que dispone nuestro sistema sanitario. Resulta una ventaja la sencillez de su identificación mediante la historia clínica o la utilización de los sistemas informáticos de registro de pacientes, lo cual permite que esta tarea pueda llevarse a cabo en los niveles asistenciales de atención primaria u hospitalaria por igual.

Bibliografía

1. WHO. World health statistics 2008. Fecha de consulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whos- tat/EN_WHS08_Full.pdf

2. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.

3. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Fecha de consulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOC- SNS.pdf

4. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

5. García-Polo C, Alcázar-Navarrete B, Ruiz-Iturriaga LA, Herrejón A, Ros-Lucas JA, García-Sidro P, et al. Factors associa- ted with high healthcare resource utilisation among COPD patients. Respir Med. 2012;106(12):1734-42.

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