Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

Editorial

¿Ha mejorado el pronóstico del paciente ingresado por enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

La hospitalización en la EPOC

Las hospitalizaciones por descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comportan un incremento de la mortalidad, con una supervivencia al año inferior a la observada tras un infarto agudo de miocardio. Además, estas hospitalizaciones tienden a repetirse en el tiempo, lo que sugiere una mayor actividad de la enfermedad en este grupo de pacientes.

Las estrategias para disminuir la mortalidad en esta población pasan por la prevención de las agudizaciones, así como por la optimización del tratamiento de la enfermedad y sus comorbilidades. En cuanto a la prevención, diversos trabajos han demostrado la utilidad de los corticoides inhalados asociados a betamiméticos de larga duración, del tiotropio o, más recientemente, del roflumilast, en disminuir la frecuencia de estas descompensaciones, incluidas las de mayor gravedad.

Durante la hospitalización, además del tratamiento broncodilatador y los corticoides sistémicos, el uso de antibióticos y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), en los casos en que estén indicados, han demostrado también una reducción de la mortalidad intrahospitalaria. En concreto, la VMNI disminuye en un 42% la necesidad de intubación y en un 55% la mortalidad intrahospitalaria1.

Tras el alta hospitalaria, la optimización del tratamiento broncodilatador parece asociarse también a un mejor pronóstico. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados en esta población concreta, la abstracción de los datos obtenidos en pacientes ambulatorios señalan una mejoría de la supervivencia.

Así, en el ensayo TORCH, en el que se comparaba el efecto sobre la mortalidad a 3 años del uso de salmeterol, fluticasona o la combinación de ambos frente a placebo, se observó una reducción de la misma del 17,5%, aunque no se llegó a alcanzar significación estadística (p = 0,052).

Cabe señalar que en este estudio se excluyó a los pacientes con una mejoría del volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) tras la prueba broncodilatadora superior al 10% (un subgrupo en el que probablemente el tratamiento con corticoides inhalados puede ser más útil) y que la mortalidad real observada para el grupo placebo (15,2%) fue inferior a la utilizada para calcular el tamaño muestral (17%), por lo que probablemente el estudio carecía de la potencia suficiente2.

En otro gran ensayo aleatorizado –el estudio UPLIFT– se comparó el tratamiento con tiotropio frente a placebo, añadidos a la medicación habitual de los pacientes. La variable principal de estudio fue la pérdida de función pulmonar, mientras que la mortalidad se incluyó como objetivo secundario.

El uso de tiotropio disminuyó la mortalidad por todas las causas, tanto al valorarlo por tratamiento activo como en el análisis por intención de tratar al acabar el período de tratamiento activo. Sin embargo, la significación estadística se perdía al realizar el análisis por intención de tratar al finalizar el estudio un mes más tarde, en parte por las pérdidas de seguimiento en este período3.

Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta más de dos veces en las semanas posteriores a una exacerbación, probablemente por el aumento de la inflamación sistémica que comportan.

Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectivamente a partir del análisis de grandes bases de datos apuntan a una disminución de la mortalidad en los 3 meses posteriores a la hospitalización en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II) o β-bloqueantes4.

Dado que no sería ético privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el manejo de la EPOC o de las patologías asociadas, es difícil que en los próximos años asistamos a ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia científica se halla limitada a la comparación entre estudios de cohortes.

En este sentido, un trabajo reciente, realizado en nuestro país y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 años entre dos cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC, con 6 años de diferencia entre ellas, demostró una disminución de la mortalidad del 20% en la cohorte más reciente. Este estudio fue realizado en un único centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.

El único factor relacionado estadísticamente con la disminución de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duración y del tratamiento con fármacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohorte más reciente5. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nórdico en el que se comparaba también la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 años de diferencia6.

Podríamos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica sobre la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada, tanto durante la hospitalización como en los meses posteriores.

Bibliografía

1. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2008;133:756-66.

2. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-89.

3. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S, Tashkin DP; UPLIFT Study Investigators Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180: 948-55.

4. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, Restrepo MI, de Molina RM, Nakashima B, et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45.

5. Almagro P, Salvadó M, Garcia-Vidal C, Rodriguez-Carballeira M, Delgado M, Barreiro B, et al. Recent improvement in long-term survival after a COPD hospitalisation. Thorax. 2010;65:298-302.

6. Eriksen N, Vestbo J. Management and survival of patients admitted with an exacerbation of COPD: comparison of two Danish patient cohorts. Clin Respir J. 2010;4:208-14.

PERE ALMAGRO MENA Y ANNA SANGIL BETRIU

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Barcelona

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