Editorial

Guía GOLD 2017: ¿qué nos aporta?

GOLD 2017.  Valoración y Novedades

Recientemente se ha publicado la versión 2017 de la estrategia GOLD (Global initiative for Obstructive Lung Disease)1 para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). GOLD dio a conocer en 2001 su primer documento y desde entonces ha venido editando revisiones mayores cada cinco años, con actualizaciones anuales, contribuyendo así a que la EPOC se sitúe como una enfermedad relevante y sea considerada un reto para la salud pública a nivel mundial.

En esta nueva versión, se define la EPOC como una enfermedad frecuente, prevenible y tratable; se caracteriza por persistentes síntomas respiratorios y de limitación del flujo aéreo que se deben a anomalías de las vías respiratorias o alveolares generalmente causadas, a su vez, por la exposición reiterada a partículas o gases nocivos. De este modo, se hace hincapié en la importancia de los síntomas en la enfermedad.

Se ha ampliado considerablemente el apartado de fisiopatología. Así, dentro de los factores de riesgo para desarrollar EPOC, además de la exposición al humo del tabaco, otros gases nocivos, exposiciones laborales o la combustión de biomasa, la guía incluye el desarrollo pulmonar insuficiente en los primeros años de vida2.

Con el objetivo de eliminar las incongruencias que podían surgir con la revisión anterior, según la cual el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y las agudizaciones compartían un mismo eje, en la nueva edición se excluye de la tabla del tratamiento el primer parámetro, al asumirse que no constituye un buen marcador para guiar el tratamiento farmacológico, si bien puede ser un buen factor diagnóstico y pronóstico3.

De esta manera, a partir de ahora se propone clasificar a los pacientes en una escala de 1 al 4 según la gravedad medida por el FEV1 y con las letras A-D según los síntomas y las agudizaciones; así, la cuadrícula A-D parece acercarse más al tratamiento individualizado y a la clasificación por fenotipos que postula la Guía Española de la EPOC (GesEPOC).

Dentro del capítulo del tratamiento, un aspecto novedoso es la propuesta de escalado y desescalado de tratamiento en función de la respuesta obtenida. Se hace referencia a la retirada del corticoide inhalado y se apuesta por la doble broncodilatación en los pacientes persistentemente sintomáticos o con agudizaciones, relegándose los corticoides inhalados como segunda opción terapéutica en enfermos con agudizaciones crecientes.

A la espera de que nuevos estudios definan la indicación para orientar el tratamiento en función de los niveles de eosinófilos, se menciona que los pacientes con un recuento de estos en sangre menor del 2 % muestran escasa respuesta al uso de corticoides inhalados y podrían sufrir mayor riesgo de neumonías4. Llama la atención, tras haberse publicado en 2014 un documento consensuado con la Global Initiative for Asthma (GINA) para el tratamiento del Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS), que este no sea incluido en el cuadro del tratamiento.

También se han ampliado los capítulos sobre tratamiento no farmacológico y se recalca el papel de la rehabilitación respiratoria, que ha demostrado ser la estrategia no farmacológica más eficaz para obtener una mejora en cuanto a la dificultad respiratoria, el estado de salud y la tolerancia al ejercicio5. Además, ahora aporta un enfoque dirigido a los cuidados paliativos y terminales de los que podrían beneficiarse los pacientes con EPOC en el período final de vida.

También se incluye un nuevo algoritmo sobre el tratamiento de pacientes con enfisema e hiperinsuflación con las opciones quirúrgica o endoscópica mediante válvulas endobronquiales o coils en función de la distribución del enfisema y de la presencia de ventilación colateral6,7. También se introducen los conceptos de polimedicación y polifarmacia, tan habituales en los pacientes con EPOC, y la necesidad de buscar tratamientos sencillos y seguros para ellos.

En conclusión, la GOLD 2017 nos aporta un abordaje más sencillo y que puede ser aplicado en cualquier entorno clínico. Si bien deberá ser validado y reevaluado con la llegada de nuevas evidencias científicas, supone un paso hacia una medicina personalizada y adaptada a las características de cada paciente.

Bibliografía

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/12/wms-GOLD-2017-Pocket-Guide.pdf

2. Lange P, Celli B, Agusti A, Boje Jensen G, Divo M, Faner R, et al. Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med. 2015;373(2):111-22.

3. Jones PW. Health status and the spiral of decline. COPD. 2009; 6(1):59-63.

4. Pavord ID, Lettis S. Anzueto A, Barnes N. Blood eosinophil count and pneumonia risk in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a patient-level meta-analysis. Lancet Resp Med. 2016;4(9):731-41.

5. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001744.

6. Klooster K. Endobronchial valve treatment versus standard medical care in patients with emphysema without interlobar colateral ventilation (The STELVIO-Trial). Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:A6312.

7. Slebos DJ, Hartman JE, Klooster K. Bronchoscopic coil treatment for patients with severe emphysema: a meta-analysis. Respiration. 2015;90:136-45. PubEPOC. 2017;15:2-3

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