Editorial

GesEPOC 2017: un paso más en el tratamiento personalizado del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

GesEPOC 2017. Lineas de tratamiento de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sigue siendo un gran reto para los que trabajamos en Atención Primaria, ya que sin duda representa un porcentaje muy significativo de las consultas, tanto programadas como urgentes, que se atienden diariamente en este nivel asistencial. Se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios por su prevalencia, incidencia en aumento, previsiones de futuro e impacto en los sistemas de salud, habida cuenta de los costes que ocasiona y las limitaciones que provoca en la vida de los pacientes que la padecen. Por ello es tan importante optimizar la atención que se ofrece a estos enfermos.

Hay que resaltar que el manejo del paciente con EPOC está viviendo un cambio muy destacable. Esta continua búsqueda de la mejora de la calidad pretende concienciar a los profesionales sobre la necesidad de trabajar intensamente para conseguir disminuir el infradiagnóstico (quizá el problema más importante de esta enfermedad), realizar un abordaje terapéutico (tanto farmacológico como no farmacológico) consensuado entre niveles asistenciales, tratar las agudizaciones de forma precoz con vistas a mejorar su pronóstico y, en definitiva, intentar mejorar la calidad de vida del enfermo.

En este contexto, el conocimiento por parte de los médicos de familia de los cuestionarios de síntomas, de las exploraciones funcionales respiratorias, de los avances en cuanto a clasificación y control, de las numerosas novedades terapéuticas que continuamente aparecen en nuestro mercado para un tratamiento mejor y más dirigido hacia el paciente «individual», de la necesidad de controlar también el grado de adhesión al tratamiento prescrito, etc., constituye uno de los objetivos que pretenden las actualizaciones que aparecen en la bibliografía nacional e internacional para el adecuado manejo de estos pacientes. En este sentido trabaja GesEPOC, la Guía Española de la EPOC.

Desde su aparición en el año 2012 como una propuesta innovadora centrada en el paciente, la guía intenta consensuar con todos los niveles de atención y todos los profesionales un abordaje orientado al paciente y que busca individualizar todo el conocimiento para mejorar su calidad de vida optimizando los recursos existentes1.

Dentro del grupo de trabajo de GesEPOC se han ido valorando los resultados conseguidos en estos años considerando que la gran mayoría de los médicos de familia conocen GesEPOC, pero en muchos casos no llega a implementarse en la práctica diaria. Por ello, y en aras de simplificar el manejo de esta enfermedad (incorporando, eso sí, las novedades publicadas en estos años y observando siempre el máximo rigor científico), se propone un nuevo planteamiento2, de forma que, una vez establecido el diagnóstico, habrá que estratificar el riesgo en bajo o alto.

Los factores a tener en cuenta para determinar el nivel de riesgo son el grado de obstrucción medido por el porcentaje del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) tras broncodilatación, el nivel de disnea medido por la escala del Medical Research Council modificada (mMRC) y la presencia de agudizaciones.

Los puntos de corte establecidos son el 50% del FEV1 (para diferenciar la EPOC con obstrucción grave-muy grave de la obstrucción leve-moderada); el grado de disnea 2 o superior se considera alto nivel de falta de aire, y los pacientes con dos o más agudizaciones ambulatorias moderadas-graves o con un ingreso hospitalario por agudización son los considerados con mayor riesgo de agudización en el futuro. Como estratificación del riesgo se entenderá la probabilidad de que el paciente pueda presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad, futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad. Hay que tener en cuenta que esta clasificación no implica necesariamente una derivación entre niveles asistenciales.

Quizá sea esta la novedad con mayor impacto para los médicos de familia, habida cuenta de que muchos pacientes deberían encontrarse dentro del nivel de «riesgo bajo» si el diagnóstico de la enfermedad se establece (como debiera ser) en las fases iniciales de la EPOC.

La estratificación del paciente condicionará la actitud posterior, de forma que en el nuevo documento se plantea la determinación del fenotipo únicamente en pacientes de riesgo alto, no en los de riesgo bajo, que quedarían exentos. Una vez cumplido este paso previo, se procederá a tratar al paciente3.

GesEPOC propone como primera línea de tratamiento en pacientes con riesgo bajo la utilización de un broncodilatador de larga duración de tipo antimuscarínico (LAMA). Pero si persisten los síntomas respiratorios, la siguiente opción sería usar una asociación de LAMA con un broncodilatador de tipo agonista β2 de larga duración (LABA), es decir, LAMA/LABA. Por supuesto, esto significa que es necesario supervisar de forma cercana al paciente para corroborar un adecuado control sintomático, porque de no ser así el tratamiento debe ser ajustado.

En los pacientes de riesgo elevado sería necesario determinar su fenotipo y tratarlos en función de este. Así, en aquellos con fenotipo mixto o con solapamiento de asma y EPOC (ACO) la primera opción de tratamiento sería un LABA junto con un corticoide inhalado (CI), es decir, LABA/CI, y, dependiendo de la gravedad y si no hay respuesta a esta combinación, se propone añadir un LAMA. Tanto en pacientes no agudizadores como en agudizadores, la primera opción terapéutica que propone GesEPOC3 sobre la base de la evidencia es la asociación LAMA/LABA. Según la gravedad o la respuesta a ese tratamiento, se podrían añadir teofilinas, en pacientes no agudizadores, o bien CI en los agudizadores. En los agudizadores con criterios de bronquitis crónica también se puede recomendar roflumilast. En algunos pacientes agudizadores más graves, tanto con fenotipo de enfisema como con fenotipo de bronquitis crónica, habrá que administrar también mucolíticos, macrólidos o teofilinas.

En definitiva, GesEPOC evoluciona hacia una propuesta de manejo del paciente con EPOC que pretende ser más cercana aún para los médicos de familia, con criterios fácilmente manejables, dirigida a la individualización del paciente y orientada hacia un tratamiento personalizado.

Bibliografía

1. Almagro P, Ancochea J, Cachinero A, Calle M, López D, Marco E, et al. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(supl 1):2-58.

2. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):1-64.

3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GesEPOC 2017). Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

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