Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

Editorial

Estudio RAPID: ¿evidencia suficiente para el tratamiento con α1-antitripsina?

El déficit de α1-antitripsina (DAAT)

El déficit de α1-antitripsina (DAAT) es una enfermedad hereditaria que predispone al desarrollo de enfisema pulmonar debido a la inadecuada neutralización de las proteasas por parte de la α1-antitripsina (AAT) en el tejido pulmonar.

La restitución de la AAT a sus valores normales mediante la infusión intravenosa de la proteína podría proteger al pulmón de la acción de las proteasas, especialmente de la elastasa del neutrófilo, y así prevenir el desarrollo del enfisema1.

A pesar de que la terapia aumentativa ha demostrado su eficacia bioquímica para alcanzar y mantener niveles de AAT en sangre y tejido pulmonar2, su eficacia clínica sigue en entredicho. Ello obedece a la dificultad para llevar a cabo un ensayo clínico de eficacia controlado con placebo debido al alto número de pacientes necesarios para su realización.

Sin embargo, en algunos países la evidencia existente, basada en estudios observacionales, se consideró suficiente para aprobar el tratamiento con AAT, pero en otros la falta de estudios clínicos controlados con placebo ha sido el argumento utilizado para no aprobar la financiación de esta terapia. Esta falta de consenso en relación con el tratamiento y una revisión Cochrane desfavorable3 hacían necesaria la búsqueda de nueva evidencia que informara sobre la eficacia de la terapia aumentativa.

Finalmente, hace unos meses se publicó el estudio RAPID4, un ensayo clínico aleatorizado diseñado con el objetivo de determinar la eficacia de la terapia aumentativa en el DAAT. Durante el ensayo, se aleatorizó a los pacientes a recibir terapia aumentativa con AAT o placebo, seguido de dos años de periodo abierto en el que todos los pacientes recibieron tratamiento activo.

Los resultados obtenidos muestran que la terapia aumentativa frena la evolución del enfisema cuantificado mediante la densidad pulmonar medida por tomografía computarizada (TC). Además, en el grupo que previamente había recibido placebo la pérdida de función pulmonar se ralentizó al recibir tratamiento durante el periodo abierto del estudio, si bien no se recuperó la densidad pulmonar perdida durante la primera fase del estudio.

Estos hallazgos suponen una reafirmación sobre la eficacia del tratamiento y apoyan la introducción precoz de la terapia aumentativa.

Ha sido preciso esperar más de veinte años desde la introducción de la terapia aumentativa para tener evidencia sólida de su eficacia.

Esto es así, en parte, por la elección errónea del volumen máximo de aire espirado en el primer segundo, o FEV1 (forced expiratory volume in 1 second), como objetivo primario.

El FEV1 no parece ser la variable más específica y sensible para medir el enfisema y su progresión5. Estudios observacionales muestran que el tratamiento con AAT mejora la supervivencia y reduce la pérdida de función pulmonar en pacientes con un FEV1 entre el 35 % y 60 %, y esto ha hecho que en algunos países el tratamiento se detenga una vez sobrepasado el umbral inferior.

Sin embargo, el uso de otros marcadores, como la capacidad de transferencia del monóxido de carbono o la densidad pulmonar medida por TC, indican que la progresión del daño pulmonar continúa por debajo de ese límite del FEV1 a pesar de la estabilización de la espirometría. La densidad pulmonar medida por TC refleja mejor que el FEV1 la destrucción del parénquima pulmonar y constituye un mejor predictor de mortalidad.

Estudios aleatorizados previos de menor tamaño ya habían sugerido una tasa de pérdida de densidad pulmonar menor en los pacientes con terapia sustitutiva6, resultado que se ha corroborado con el estudio RAPID.

En conclusión, el estudio RAPID demuestra que el tratamiento con terapia aumentativa disminuye la pérdida de densidad pulmonar medida mediante TC. La evidencia del beneficio e impacto que la terapia aumentativa tiene en la progresión del enfisema en los pacientes con DAAT debería ser suficiente para disipar las dudas sobre la eficacia de este tratamiento.

Bibliografía

1. Stockley RA, Miravitlles M, Vogelmeier C; Alpha One International Registry (A.I.R.). Augmentation therapy for alpha-1 antitrypsin deficiency: towards a personalised approach. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:149.

2. Wewers MD, Casolaro MA, Sellers SE, Swayze SC, McPhaul KM, Wittes JT, et al. Replacement therapy for alpha 1- antitrypsin deficiency associated with emphysema. N Eng J Med. 1987;316:1055-62.

3. Gøtzsche PC, Johansen HK. Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating patients with alpha-1 antitrypsin deficiency and lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD007851.

4. Chapman KR, Burdon JG, Sandhaus RA, Sandhaus RA, Seersholm N, Stocks JM, et al. Intravenous augmentation treatment and lung density in severe alpha-1 antitrypsin deficiency (RAPID): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386:360-8.

5. Parr DG, Dirksen A, Piitulaien E, Deng C, Wencker M, Stockley RA. Exploring the optimum approach to the use of CT densitometry in a randomised placebo-controlled study of augmentation therapy in alpha 1-antitrypsin deficiency. Respir Res. 2008:13;10-75.

6. Dirksen A, Piitulainen E, Parr DG, Deng C, Wencker M, Shaker SB, et al. Exploring the role of CT densitometry: a randomised study of augmentation therapy in alpha-one antitrypsin deficiency. Eur Respir J. 2009;33:1345-53.

¿Eres un profesional sanitario?

Esta área contiene información dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios con capacidad para prescribir o dispensar medicamentos