Editorial

La determinación de proteína C-reactiva en el tratamiento de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria

Hasta dos terceras partes de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden deberse a infecciones no infecciosas o víricas, ya que en su mayoría no se aíslan patógenos bacterianos. Sin embargo, en más del 80 % de estos pacientes en España se prescriben antibióticos. Por tanto, hay razones para creer que podrían evitarse muchos de ellos, ya que, aunque muchos pacientes que sufren las agudizaciones pueden beneficiarse, otros no. El dilema en atención primaria radica en identificar a los enfermos que tienen más probabilidades de beneficiarse de la antibioterapia y evitar así su uso innecesario. La decisión de tratar o no tratar suele basarse en la historia clínica y en la exploración física. Las pautas de tratamiento de la escala GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) recomiendan administrar antibióticos ante un aumento de la disnea, un incremento del volumen y purulencia del esputo o en pacientes que tienen dos de estos criterios cuando está presente la purulencia. La evidencia que respalda estas recomendaciones proviene de un metaanálisis de 11 ensayos en el que se observó que los antibióticos reducen la mortalidad a corto plazo y el fracaso del tratamiento1. El estudio más importante, publicado por Anthonisen et al., halló un beneficio significativo de los antibióticos en pacientes con la presencia de los tres criterios y, en menor medida, en aquellos con dos criterios. Sin embargo, sus resultados no pueden extrapolarse a la realidad de la atención primaria, ya que los pacientes incluidos presentaban una EPOC grave. Por su parte, en un ensayo aleatorizado publicado recientemente, solo los pacientes con aumento de la purulencia del esputo se beneficiaron de la antibioterapia, al margen de la presencia o ausencia de los otros dos criterios de Anthonisen2.

En los últimos años se están promoviendo las pruebas rápidas para poder hacer un uso más racional de los antibióticos y ayudar a contener la resistencia a los antimicrobianos. Dado que las agudizaciones de la EPOC se asocian a un aumento de la inflamación local y sistémica, existe un gran interés en encontrar biomarcadores que puedan predecir tanto la gravedad como la evolución clínica. Se han estudiado varios biomarcadores, pero la mayoría de ellos no predicen evolución. El uso de la prueba rápida de detección de proteína C reactiva (PCR), una proteína de fase aguda cuyos niveles se pueden medir en tan solo tres minutos, ha demostrado reducir la prescripción de antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sin enfermedades respiratorias sin menoscabo de su evolución clínica. Se ha observado, sobre la base de diez ensayos clínicos, que el uso de la prueba rápida de PCR reduce de forma significativa la prescripción antibiótica, con un riesgo relativo de 0,81 (intervalo de confianza al 95 %: 0,71-0,92). Sin embargo, cuando el uso de la prueba de PCR se acompaña de una guía de cómo interpretar sus resultados, la reducción en la prescripción innecesaria de antibióticos es aún mayor.

Asimismo, se ha observado que la PCR aumenta en las agudizaciones de la EPOC. Hurst et al. encontraron que este es el mejor biomarcador para diferenciar una exacerbación de la fase estable en pacientes con EPOC3. Resultados similares se han encontrado también en otros estudios. Se ha investigado ampliamente la utilidad de diferentes biomarcadores como parámetros pronósticos en las agudizaciones de la EPOC. Un metaanálisis reciente, con la inclusión de 10 estudios, confirmó que los pacientes con esta enfermedad y niveles más altos de PCR, medidos en la visita inicial, sufren un mayor riesgo de mortalidad prematura, con una razón de riesgo de 1,17 (intervalo de confianza al 95 %: 1,06-1,28)4.

Varios ensayos aleatorizados han hallado que el uso de procalcitonina reduce significativamente el uso de antibióticos, con una resolución similar de los síntomas clínicos, en pacientes con infecciones respiratorias, incluida la exacerbación aguda de la EPOC. Sin embargo, no puede considerarse la procalcitonina como una prueba rápida, ya que su determinación lleva más tiempo en comparación con la duración media de las consultas de atención primaria. Además, un estudio reciente sugiere que la PCR es mejor que la procalcitonina como guía para administrar antibióticos en las agudizaciones de la EPOC.

En un reciente ensayo clínico británico en el que se aleatorizaron 653 pacientes ambulatorios con exacerbación de EPOC a uso de PCR o a atención habitual, se prescribieron menos antibióticos en las primeras cuatro semanas en el primer grupo (57 % vs. 77 %)5. Para los pacientes en el grupo de PCR, se aconsejó a los médicos que no prescribieran antibióticos cuando las concentraciones de PCR eran inferiores a 20 mg/L, y que los consideraran como ligeramente beneficiosos entre 20 y 40 mg/L y presencia de esputo purulento y beneficiosos con niveles de PCR por encima de 40 mg/L. A pesar de estas diferencias, el uso de servicios sanitarios, así como los parámetros de calidad de vida fueron similares en ambos grupos. Además, la PCR fue bien aceptada por parte de pacientes y médicos. En este estudio, se podría haber reducido mucho más el uso de antibióticos, ya que se habían prescrito innecesariamente en un tercio de los participantes con concentraciones bajas de PCR.

En otro ensayo reciente en 220 pacientes con EPOC agudizado, en el que se comparó el uso de antibióticos desde un enfoque basado en la PCR con una estrategia basada en las directrices de la GOLD (solo clínica), Prins et al. constataron una reducción significativa de antibióticos en el primer grupo (31,7 % vs. 46,2 %)6. En este estudio, los pacientes asignados al grupo de la prueba rápida fueron tratados con antibióticos con PCR por encima de 50 mg/L. Tampoco en este estudio hubo diferencias en la evolución clínica ni a corto ni a largo plazo. En otro ensayo controlado aleatorizado realizado en nuestro país en atención primaria tampoco hubo diferencias en el porcentaje de curación clínica con antibióticos o sin ellos en aquellos pacientes con una PCR por debajo de 40 mg/L2.

Así pues, las agudizaciones de la EPOC no deberían tratarse con antibióticos de inicio, ya que actualmente existe evidencia contrastada de que el uso de PCR, con una idea clara de cómo interpretar sus resultados, resulta útil para estos pacientes. En el contexto de una situación de bajo riesgo y una baja probabilidad de infección bacteriana, no habría que realizar dicha prueba rápida. En pacientes dudosos, principalmente aquellos que acumulan dos criterios de Anthonisen y esputo no purulento, un nivel bajo de PCR puede ayudar a descartar una infección bacteriana y/o en aquellos con niveles intermedios de PCR, se podría probar una prescripción diferida de antibióticos y usarlos cuando después de cuatro días con una pauta correcta de corticoides y broncodilatadores no hubiera una mejoría de los síntomas. En cambio, habría que prescribirlos en caso de esputo purulento o cuando la PCR es elevada. Estas recomendaciones ayudarían a los médicos de atención primaria a hacer un uso más prudente de los antibióticos en esta enfermedad tan frecuente, lo que reduciría el riesgo de resistencia antimicrobiana.

Bibliografía

  1. Ram FS, Rodríguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, García-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD004403.
  2. Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(8):716-23.
  3. Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR, Wilkinson TM, Bilello JA, Hagan GW, et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:867-74.
  4. Fermont JM, Masconi KL, Jensen MT, Ferrari R, Di Lorenzo VAP, Marrot JM, et al. Biomarkers and clinical outcomes in COPD: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2019;74:439-46.
  5. Butler CC, Gillespie D, White P, Bates J, Lowe R, Thomas-Jones E, et al. C-reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med. 2019;381:111-20.
  6. Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, Schoorl M, Daniels JMA, van der Werf TS, et al. CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J. 2019;53:1802014.

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