Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

Editorial

¿De verdad se pueden retirar los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

Uso de los Corticoides Inhalados

La guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) y la iniciativa GOLD recomiendan el empleo de broncodilatadores de duración prolongada como primera línea de tratamiento de la EPOC, solos o en combinación de familias farmacológicas (long-acting beta agonists [LABA] y long- acting muscarinic antagonists [LAMA]), y reservan el empleo de combinaciones de LABA con corticoides inhalados (CI) para pacientes con obstrucción grave que presentan agudizaciones moderadas y graves (evidencia A).

GesEPOC ha sido la primera guía que incluye como criterio inicial de tratamiento con LABA + CI a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel de gravedad de la obstrucción.

Estos son, a grandes rasgos, los criterios que establecen las guías, pero la realidad de lo que sucede en la clínica habitual parece que es otra. Así, estudios observacionales realizados en los dos niveles asistenciales han detectado un elevado uso de CI en pacientes con EPOC1.

Por ejemplo, en España un porcentaje superior al 60 % de los que presentaban obstrucción leve recibía tratamiento con CI, normalmente a dosis altas, sin diferencias entre las prescripciones realizadas en los diferentes ámbitos asistenciales. Este porcentaje de utilización contrasta con los estudios que indican que el fenotipo EPOC-asma se identifica en menos de un 20 % de los casos y que el fenotipo agudizador frecuente engloba solo alrededor de un tercio de los pacientes.

El efecto beneficioso de los CI en la EPOC estable sobre reducción de agudizaciones y mejora de otros resultados de salud está respaldado por una amplia evidencia, pero parece también cada vez más claro que esta respuesta no se produce en todos los pacientes, sino en un subgrupo con características determinadas («respondedores»).

La utilización de CI no está exenta de efectos secundarios derivados de su uso prolongado, que pueden ser graves (neumonía, osteoporosis, etc.).

Las nuevas estrategias de tratamiento basadas en la doble broncodilatación (LAMA + LABA), los datos sobre utilización inadecuada de los CI y los efectos adversos de estos han puesto de actualidad el debate para redefinir el papel de los CI en la EPOC, que incluye la posibilidad de retirarlos en determinadas situaciones y de adecuar los tratamientos a lo indicado en las normativas2,3.

La evidencia sobre la retirada de CI es, en general escasa y muy heterogénea, pero dos publicaciones recientes pueden ayudar a arrojar luz sobre esta cuestión: el consenso español sobre «Uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC», en el que el grupo de expertos alcanzó el consenso sobre que la retirada de los CI en la EPOC es factible y puede plantearse en determinados supuestos4, y el ensayo clínico WISDOM (Withdrawal of Inhaled Steroids During Optimised bronchodilator Management)5.

Pero, realmente ¿es posible retirar los CI en pacientes con EPOC?

Para responder a esta pregunta hay que analizar al menos cuatro supuestos, teniendo presente que no disponemos de evidencias contrastadas para contestar de forma categórica y que es un terreno sometido a la crítica y abierto a la investigación:

1. Pacientes con EPOC que reciben tratamiento combinado LABA-CI, sin ajustarse a lo indicado en las guías clínicas.

En estos casos, la respuesta debe ser que «sí» se deben retirar los CI, romper esa inercia terapéutica y proceder a ajustar el tratamiento broncodilatador, y su reintroducción podría replantearse si, en el transcurso del tiempo, se demostrara un fenotipo exacerbador.

2. Pacientes que presentan un fenotipo mixto EPOC-asma.

En estos casos, la respuesta debe ser que «no» se deben retirar, ya que hay que seguir una pauta terapéutica similar a la de un asma. Los CI, asociados a un LABA, representan la opción terapéutica de elección en estos casos y no debe plantearse la retirada de estos, aunque sí probablemente un ajuste para lograr el control de la enfermedad con las menores dosis posibles.

3. Pacientes en los que, después de una indicación inicial correcta por presentar fenotipo agudizador, muchas veces a raíz de un ingreso hospitalario, recuperan la estabilidad clínica e incluso mejoran su obstrucción pero mantienen ya el tratamiento con CI de forma indefinida.

La respuesta en estos casos es que «sí» se puede plantear retirarlos, y así el consenso4 establece que la retirada de CI es posible, y como criterios recomendables aconseja comprobar la ausencia de exacerbaciones en los 2 años previos, la ausencia de una prueba broncodilatadora positiva y que no se produzca un deterioro tras el paso de dosis altas a dosis bajas (reducción escalonada y con controles periódicos).

El estudio WISDOM5 plantea retirar de forma escalonada los CI en pacientes con EPOC grave y muy grave, manteniendo el tratamiento con dos broncodilatadores de larga duración. Los resultados demuestran que este cambio en el tratamiento se puede llevar a cabo sin que influya en el riesgo futuro de nuevas exacerbaciones, empeoren los síntomas o la calidad de vida. Sí que se observó un descenso mayor del volumen espirado máximo en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1) al cabo de las 52 semanas en el grupo al que se suspendieron los CI (43 ml; p < 0,001) de significado incierto.

4. Pacientes tratados con CI y que siguen sufriendo exacerbaciones.

Difícil contestar con la evidencia científica con un «sí» o un «no», pero la identificación de respondedores es clave en el caso del uso de los CI en la EPOC. ¿Seguiríamos tratando una infección con un antibiótico resistente si además evoluciona mal?: es evidente que no. Pues bien, es conocida la resistencia de la inflamación neutrofílica típica de la EPOC a la acción de los corticoides; además, la inactivación de la histona diacetilasa en la EPOC es un mecanismo adicional de resistencia a los CI, y se sabe que hay agudizaciones infecciosas e inflamatorias.

Por tanto, los CI pueden no tener un efecto beneficioso o hasta ser perjudiciales, e incluso su empleo puede tener un efecto desfavorable. Estas situaciones deben ser individualizadas, considerar alternativas antiinflamatorias (roflumilast), antibióticos (azitromicina, moxifloxacino), valorar la presencia de bronquiectasias, etc. Tampoco conocemos si, en estos casos, reforzar la broncodilatación con un LAMA y un LABA de 24 horas puede ser mejor, en términos de resultados y de seguridad, que una triple terapia con un LABA de doce horas, pero es una posibilidad que hay que considerar.

El lugar de los CI en la EPOC es un tema de plena actualidad. La aparición de nuevos fármacos, tratamientos por fenotipos en lugar de por gravedad, diferentes tipos de exacerbación, identificación de respondedores, etc., ha abierto el debate.

Sirva este editorial para efectuar una llamada de atención, sobre todo a la inercia terapéutica, que nos lleva en muchos casos a no replantear si el tratamiento se adecua a la situación concreta en la que se encuentra la enfermedad del paciente.

Bibliografía

1. Izquierdo JL, Rodríguez González-Moro JM, de Lucas P, Martín Centeno A, Gobartt E. ¿Ha cambiado el manejo de la EPOC en España? Resultados de un estudio multicéntrico comunitario (VICE). Rev Clin Esp. 2008;208:18-25.

2.Rodríguez-Roisín R, Arismendi E. Retirada de corticoesteroides inhalados en pacientes graves con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿es una propuesta razonable? Arch Bronconeumol. 2015;51(2):57-8.

3. Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. Utilización excesiva de corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2012;48(6):207-12.

4. Alcázar Navarrete B, Casanova C, Miravitlles M, de Lucas P, Riesco JA, Rodríguez González-Moro JM, en nombre del Grupo de Trabajo «Documento de consenso sobre el uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC». Documento de consenso «Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica». Arch Bronconeumol. 2015;51(4):193-8.

5. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371:1285-94.

¿Eres un profesional sanitario?

Esta área contiene información dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios con capacidad para prescribir o dispensar medicamentos