Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

Editorial

¿Cómo mejorar el infradiagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria?

Es bien sabido que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es muy prevalente y que genera un gran impacto en la morbimortalidad a nivel mundial y altos costes sociosanitarios1; sin embargo, nos continuamos enfrentando al reto de su infradiagnóstico.

El estudio epidemiológico más reciente realizado en España —el estudio EPISCAN II— determinó una prevalencia de la EPOC del 11,8 % y un infradiagnóstico alarmante del 74,7 %2.

El retraso en el diagnóstico oportuno conlleva la falta de tratamiento adecuado y de intervenciones no farmacológicas fundamentales como el cese del tabaquismo, lo que tiene implicaciones clínicas relevantes, como la progresión del deterioro de la función pulmonar, el riesgo de presentar exacerbaciones, un mal control de la sintomatología, el deterioro de la calidad de vida y una mayor discapacidad3.

Un estudio retrospectivo realizado en el Reino Unido con una cohorte de 38 859 pacientes mostró que, en el período peridiagnóstico de la EPOC, hasta el 85 % de los pacientes diagnosticados con espirometría forzada habían consultado al médico de familia en los cinco años previos al diagnóstico con síntomas respiratorios de vías bajas que precisaron tratamiento antibiótico y/o corticoideo, o radiografía de tórax, habiéndose perdido la oportunidad de diagnóstico en 32 900 casos4.

Este estudio pone de manifiesto el rol fundamental de la atención primaria en el diagnóstico temprano de la enfermedad, dado que es el primer nivel de atención por el que acceden los pacientes al sistema de salud.

Las estrategias para mejorar el infradiagnóstico de la EPOC deben basarse en aumentar la sensibilización de los profesionales ante síntomas que alertan del riesgo de EPOC, en la implementación de estrategias de búsqueda activa de casos, en fomentar estrategias de educación de la comunidad sobre la enfermedad, en establecer una buena coordinación entre atención primaria y atención especializada, en la creación de protocolos consensuados, en impartir sesiones clínicas y formativas regulares y, por supuesto, en el entrenamiento en la realización e interpretación de la espirometría forzada.

La espirometría forzada con prueba broncodilatadora continúa siendo la prueba de elección para la confirmación del diagnóstico de la EPOC. A pesar de que es una prueba sencilla, económica y no invasiva, sigue siendo infrautilizada o mal interpretada. La espirometría de calidad precisa unos requisitos técnicos para obtener maniobras válidas y reproducibles, y que los profesionales responsables de su realización e interpretación estén bien capacitados. El entrenamiento de los profesionales en esta técnica permitirá, sin duda, mejorar el diagnóstico de la enfermedad y la atención de los pacientes con EPOC.

Muy probablemente, el infradiagnóstico de la EPOC se haya incrementado durante la pandemia por la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19; del inglés, coronavirus disease 2019), dadas las limitaciones de acceso de los pacientes a las visitas presenciales en los centros de salud y a la paralización de las espirometrías en atención primaria.

Se han propuesto otras herramientas más sencillas para el cribado de la EPOC en pacientes sintomáticos con factores de riesgo, como es el miniespirómetro COPD-6, que mide el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1; del inglés, forced expiratory volume in 1 second) y en 6 segundos (FEV6). Este último es un parámetro aceptado como sustituto de la capacidad vital forzada (FVC; del inglés, forced vital capacity), con la ventaja de que simplifica la técnica y reduce su variabilidad. El cociente FEV1/FEV6 como parámetro de obstrucción al flujo aéreo tiene un alto valor predictivo negativo, con el punto de corte propuesto de FEV1/FEV6 ≥ 8, que descarta con alta probabilidad la enfermedad. Resulta útil para seleccionar a los pacientes a quienes se les debe realizar una espirometría con prueba broncodilatadora de confirmación5. La combinación de cuestionarios con medidas espirométricas puede mejorar el valor predictivo del cribado. El cuestionario COPD-PS (Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener) validado en español, incluye cinco preguntas relacionadas con la disnea, la expectoración, la limitación de actividades, el hábito tabáquico y la edad. Es de fácil autocumplimentación para los pacientes que acuden a atención primaria e, incluso, fuera del ámbito sanitario.

La puntuación va de 0 a 10, siendo el punto de corte para la sospecha de EPOC de 4 en la versión adaptada al español, con una sensibilidad del 93,59 %6.

Disminuir el infradiagnóstico de la EPOC continúa siendo una asignatura pendiente, y aún más en la era pospandémica. La implicación de la atención primaria en el cribado es fundamental. Las estrategias basadas en la búsqueda activa de casos con probabilidad de presentar EPOC no diagnosticada, que incluso acudan a sus consultas por otros motivos, permitirán detectar un mayor número de pacientes en quienes la enfermedad puede pasar inadvertida.

El diagnóstico temprano debe entenderse como una oportunidad de intervención que repercuta positivamente en la evolución natural de la enfermedad, en la calidad de vida de nuestros pacientes y en la reducción del gasto sanitario asociado a la EPOC.

Bibliografía

  1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2095-128.
  2. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, De Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García-Río F, et al. Prevalence and determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2021;57(1):61-9.
  3. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009;374(9691):721-32.
  4. Jones RCM, Price D, Ryan D, Sims EJ, Von Ziegenweidt J, Mascarenhas L, et al.; Respiratory Effectiveness Group. Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine care in the UK: a retrospective study of a clinical cohort. Lancet Respir Med. 2014;2(4):267-76.
  5. Jing JY, Huang TC, Cui W, Xu F, Shen HH. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A metaanalysis. Chest. 2009;135(4):991-8.
  6. Miravitlles M, Llor C, Calvo E, Díaz S, Díaz-Cuervo H, González-Rojas N. Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6 para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin (Barc). 2012;139(12):522-30.

Alejandra López-Giraldo

Médico adjunto. Servicio de Neumología. Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat (Barcelona).

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