Caso clínico

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y déficit de a1-antitripsina

El déficit de a1- antitripsina (DAAT)

Es una enfermedad hereditaria rara que predispone al desarrollo precoz de enfisema en personas fumadoras. Se estima que esta deficiencia es responsable del 2 % de todos los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1,2. Los alelos deficitarios más prevalentes son el S y Z, y la deficiencia grave se asocia habitualmente con la combinación homocigota ZZ. Se estima que en España existen 12 000 individuos con fenotipo Pi*ZZ1. La presentación clínica del DAAT es muy variada y la historia natural de la enfermedad no está claramente establecida, a pesar de los datos reportados por registros de pacientes3- 5.

Caso Clínico. EPOC y déficit de a1-antitripsina

A continuación se presenta el caso de un paciente de 50 años, exfumador con un índice tabáquico de 20 paquetes- año y sin antecedentes patológicos de interés. Desde el punto de vista respiratorio, se había mantenido estable hasta 2010; ese año se produjo su primer ingreso hospitalario por disnea, de la que mejoraría tras tratamiento con corticoides y antibiótico durante ocho días. Dos años después requirió nuevo ingreso por la misma causa.

Las pruebas de función respiratoria a las que se sometió entonces arrojó los siguientes resultados: capacidad vital máxima o FVC (forced vital capacity), 3,95 L (66,8%); volumen espiratorio máximo en el primer segundo o FEV1 (forced expiratory volumen in 1 second), 2,41 L (52,8%); FEV1/FVC, 61%; capacidad pulmonar total o TLC (total lung capacity), 112 %; volumen residual o RV (residual volume), 221 %; capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono o DLCO (diffusing capacity for lung carbon monoxide), 31 %; y coeficiente de transferencia de CO (KCO), 40%, con prueba broncodilatadora positiva de 400 mL + 26 %.

La analítica mostró hemoglobina de 15 g/dL; leucocitos, 7830 × 109/L (neutrófilos: 56 %; eosinófilos: 8,2% (600 céls./µL); y a1-antitripsina, 20 mg/dL, con fenotipo ZZ. Se le practicó además una tomografía computarizada de alta resolución (fig. 1). Al alta se le indicó tratamiento broncodilatador con budesonida/formoterol, 320/9 µg cada 12 horas, y aclidinio, 322 µg dos veces al día, y fue remitido a nuestra consulta.

En la exploración registraba disnea de grado 2 según la escala de modificada del Medical Research Council (mMRC), con tres o cuatro agudizaciones al año que se resolvían con tratamiento antibiótico. Asimismo, decía sufrir diariamente tos con expectoración verdosa.

Tras una primera valoración, se llegó a la impresión diagnóstica de EPOC de fenotipo mixto agudizador asociado a bronquitis crónica, con bronquiectasias y enfisema secundario a DAAT.

Se decidió mantener triple terapia con indacaterol/glicopirropinio, 85 µg/43 µg, y budesonida, 200 µg cada 12 horas, para reducir la exposición a corticoides inhalados. Además, se añadió N-acetilcisteína, 600 mg cada 12 horas, y azitromicina, 500 mg, los lunes, miércoles y viernes, y se inició tratamiento sustitutivo con a1-antitripsina, 9 g cada 12 horas. La evolución clínica del paciente ha sido favorable, con disminución de agudizaciones al año, y las pruebas funcionales respiratorias se han mantenido similares.

Este caso nos muestra que el DAAT puede revestir diferentes manifestaciones clínicas. El paciente presentaba criterios de EPOC de fenotipo ACO (asthma-COPD overlap) y, además, tenía bronquitis crónica con bronquiectasias y enfisema panacinar secundario al DAAT. Se sabe que la manifestación más frecuente del DAAT grave en la edad adulta es el enfisema panacinar y que hasta un 23 % de los pacientes homocigotos Z pueden presentar bronquiectasias6.

En cuanto al DAAT y asma, su relación es controvertida, pero se ha visto que en adultos jóvenes aumenta su prevalencia7. Debido a la diversa presentación clínica, en todo paciente con EPOC se debe considerar siempre el déficit de DAAT y realizar su cribado.

El manejo del paciente EPOC con DAAT es similar al del paciente EPOC con a1-antitripsina normal: se debe recomendar la deshabituación tabáquica, abordar tratamiento broncodilatador, prevenir las agudizaciones e iniciar tratamiento sustitutivo con a1-antitripsina si está indicado para, de esta manera, mejorar el pronóstico de la enfermedad8.

Las indicaciones actuales para el inicio de tratamiento sustitutivo con a1-antitripsina son: ser mayor de 18 años, presentar un déficit demostrado con concentraciones séricas ≤ 50 mg/dL, no ser fumador o haber abandonado el hábito al menos 6 meses antes, presentar enfisema pulmonar demostrado por pruebas de función pulmonar o tomografía computarizada de alta resolución de tórax, padecer EPOC con FEV1 < 80% del predicho con tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo, no tener déficit de inmunoglobulina A y estar dispuesto a recibir regularmente el tratamiento en el hospital de día9.

En cuanto a la retirada de los corticoides inhalados, diversos estudios han demostrado que no es necesario indicar disminución de dosis y que aquellos pueden ser retirados abruptamente siempre y cuando el paciente siga una doble broncodilatación adecuada3,4.

Bibliografía

1. Lara B, Miravitlles M. Spanish Registry of patients with alfha-1 antitrypsin deficiency; comparison of the characteristics of PI*SZ and PI*ZZ individuals. COPD. 2015;12(S1):27-31.

2. Alpha-1 antitrypsin deficiency Task force. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Standars for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:818-900.

3. Blanco I, Bueno P, Diego I, Pérez-Holanda S, Casas-Maldonado F, Esquinas C, et al. Alpha 1 antitrypsin Pi*Z gene frequency and Pi*ZZ genotype numbers worldwide: an update. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:561-9.

4. [No authors listed]. Survival and FEV1 decline in individuals with severe deficiency of alpha1-antitrypsin. The Alpha-1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(1):49-59.

5. Tirado-Conde G, Lara B, Casas F, Blanco I, Bustamante A, Cadenas S, et al. Factors associated with the evolution of lung function in patients with alpha-1 antitrypsin deficiency in the Spanish registry. Arch Bronconeumol. 2011;47(10):495-503.

6. Parr DG, Stoel BC, Stolk J, Stockley RA. Validation of computed tomographic lung densitometry for monitoring emphysema in alpha-1-antitrypsin deficiency. Thorax. 2006;61:485-90.

7. Piitulainen E, Sveger T. Effect of environmental and clinical factors on lung function and respiratory symptoms in adolescents with alpha1-antitrypsin deficiency. Acta Paediatr. 1998;87:1120-4

8. Edgar RG, Patel M, Bayliss S, Crossley D, Sapey E, Turner AM. Treatment of lung disease in alpha-1 antitrypsin deficiency: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:1295-308.

9. Casas F, Blanco I, Martínez MT, Bustamante A, Miravitlles M, Cadenas S, et al. Indications for active case searches and intravenous alpha-1 antitrypsin treatment for patients with alpha-1 antitrypsin deficiency chronic pulmonary obstructive disease: an update. Arch Bronconeumol. 2015;51(4):185-92.

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