Caso clínico

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de alta complejidad

Caso Clínico. EPOC de alta complejidad

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define por una limitación crónica al flujo aéreo escasamente reversible y asociada principalmente a la exposición al humo de tabaco1. Su presentación clínica es heterógenea, por lo que la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) ha definido cuatro fenotipos que presentan una distinta repercusión clínica, pronóstica y terapéutica.

Se expone el caso de un paciente de 79 años, exfumador con un índice tabáquico de 50 paquetes-año. Como antecedentes patológicos presenta hipertensión arterial y diabetes mellitus de tipo 2. En relación con los antecedentes respiratorios, ha venido sufriendo desde la juventud bronquitis recurrentes que se han resuelto con tratamiento antibiótico. Durante su vida adulta ha padecido tres neumonías, en 2013, 2016 y 2017, que han requerido ingreso hospitalario.

Tras el primer ingreso por neumonía, se le realizaron pruebas de función respiratoria, con los siguientes resultados: capacidad vital máxima o FVC (forced vital capacity), 1,88 L (42 %); volumen espiratorio máximo en el primer segundo o FEV1 (forced expiratory volumen in 1 second), 1,18 L (38 %); FEV1/FVC, 62 %; y coeficiente de transferencia de CO (KCO), 46 %, con prueba broncodilatadora negativa. Ante estos datos se inició tratamiento broncodilatador con tiotropio, 18 µg al día, y fluticasona/salmeterol, 500/50 µg cada 12 horas.

El paciente fue remitido a nuestra consulta a raíz de su última neumonía. Su analítica sanguínea reflejaba los siguientes resultados: hemoglobina, 13,5g/dL; leucocitos, 6200 × 109/L (neutrófilos: 81 %; y eosinófilos 0,3 % [10 céls./µl]). Además, tres cultivos de esputo del último año resultaron positivos para Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacino. También se le había practicado una tomografía computarizada de alta resolución (fig. 1).

En el momento de la exploración afirma padecer tos con expectoración diaria y haber sufrido al menos dos agudizaciones ambulatorias al año que requirieron tratamiento antibiótico. A causa de su disnea, de grado 4 según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC), ha renunciado a salir de casa.

Tras una primera valoración, se llegó al diagnóstico de EPOC de fenotipo agudizador con bronquitis crónica y bronquiectasias asociadas con infección crónica por pseudomonas. Debido a la historia de neumonías de repetición y la positividad del cultivo de esputo para Pseudomonas aeruginosa, se decidió retirar los corticoides inhalados y añadir N-acetilcisteína, 600 mg cada 12 horas, además de doble broncodilatación con indacaterol/glicopirronio. En la revisión al mes y a los tres meses después de haber suspendido los corticoides inhalados, el paciente se hallaba libre de agudizaciones y había experimentado una leve mejoría del grado de disnea.

Este caso refleja la complejidad que puede llegar a revestir un cuadro de EPOC así como la importancia de adecuar el tratamiento según el fenotipo y gravedad del paciente.

La nueva edición de la GesEPOC propone como primer paso, antes de determinar el fenotipo, evaluar el riesgo de presentar agudizaciones y complicaciones que pudieran predisponer al paciente a la progresión de la enfermedad, para de esta manera adecuar más fácilmente el tratamiento1.

En este caso se decidió la retirada de corticoides inhalados, pues se trataba de un paciente diabético con tres neumonías previas, además de no cumplir criterios para ACO y presentar eosinofilia sanguínea baja. Se ha demostrado que los corticoides inhalados aumentan el riesgo de neumonías y redundan en un mal control de la diabetes2. Por tal razón se recomienda el uso de corticoides inhalados solamente en pacientes con fenotipo mixto (EPOC-asma) y con fenotipo agudizador que persistan con agudizaciones a pesar de una doble broncodilatación óptima, en especial si presentan elevada concentración de eosinófilos en sangre.

En cuanto a la retirada de los corticoides inhalados, diversos estudios han demostrado que no es necesario indicar disminución de dosis y que aquellos pueden ser retirados abruptamente siempre y cuando el paciente siga una doble broncodilatación adecuada3,4.

Bibliografía

1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2017. http:// dx.doi.org/1010.16/j.arbres.201.03.018 (en prensa).

2. D’Urzo A, Donohue JF, Kardos P, Miravitlles M, Price D. A re-evaluation of the role of inhaled corticosteroids in the managment of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Pharmacoter. 2015; 16(12):1845-60.

3. Magnussen H, Disse B, Rodríguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled gluco-corticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-94.

4. Rossi A, van der Molen T, del Olmo R, Papi A, Wehbe L, Quinn M, et al. INSTEAD: a randomised switch trial of indacaterol versus salmeterol/fluticasone in moderate COPD. Eur Respir J. 2014;44(6):1548-56.

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