Caso clínico

Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de alta complejidad

Introducción

Se ha observado una prevalencia elevada de bronquiectasias (BE) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada y grave1. Este hecho afecta de forma importante a la evolución de la patología, así como a la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones por causa infecciosa. Por este motivo, se propuso una consideración especial para este grupo de pacientes en los que coexisten ambas patologías: la de solapamiento u overlap2..

Caso Clínico. Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de alta complejidad

Examinamos el caso de un varón de 70 años, exfumador con un índice de consumo de cigarrillos acumulado de 45 (equiv. a 1 paq./día × 45 años). Había trabajado en la construcción, pero descarta haber estado expuesto significativamente a amianto en el ámbito laboral. Se encuentra en tratamiento con estatinas por dislipidemia y con antihipertensivos.

Su espirometría forzada más reciente, realizada en el presente año, muestra un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) del 54%. El diagnóstico de su patología respiratoria crónica es EPOC de carácter moderado con fenotipo agudizador y sintomatología de bronquitis crónica de forma habitual. A lo largo de sus más de 15 años de historia como paciente con EPOC ha presentado varias etapas de agudizaciones frecuentes que se alternaban con períodos de mayor estabilidad clínica. En dos cultivos previos de años sucesivos anteriores y realizados tres y cuatro años antes, el paciente presentó abundantes unidades formadoras de colonias de Pseudomonas aeruginosa en esputo. El paciente siguió un programa de rehabilitación respiratoria en nuestro servicio y ahora practica ejercicios con regularidad en su domicilio, donde lleva a cabo también técnicas de drenaje de secreciones. En su analítica general cabe destacar recuentos de eosinófilos de menos de 100 céls./mL en repetidos controles.

En el momento de la visita al hospital de día de neumología, el paciente refería un discreto empeoramiento de la disnea de esfuerzo y cambios en la expectoración, que se había tornado más difícil y se había hecho purulenta en las últimas semanas. El paciente, conocedor de crisis anteriores, había iniciado tratamiento con 30 mg de prednisona diarios por la mañana 72 horas antes, con discreta mejoría clínica, aunque «no acababa de remontar». También refería dolor con la inspiración forzada en la base del hemitórax derecho. En la auscultación respiratoria presentaba sibilantes y roncus dispersos, junto con crepitantes bibasales y una disminución generalizada del murmullo vesicular en ambos campos superiores. Durante la visita se le indicó un cultivo de esputo y se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico en dosis de 875/125 mg cada 8 horas. Fue citado varias semanas después para examinar el resultado del cultivo y con tomografía computarizada (TC) torácica de control.

El cultivo de esputo evidenció abundantes unidades formadoras de colonias de Haemophilus influenzae sensible a los antibióticos testados. Las imágenes de la TC mostraron discretas BE bibasales prácticamente sin signos de infección bronquial (fig. 1). El paciente presentó mejoría clínica a lo largo de la semana siguiente, con recuperación de su estado clínico previo, y reinició su tratamiento habitual con indacaterol/glicopirronio.

Discusión Caso Clínico

La EPOC es una enfermedad heterogénea tanto por las características clínicas que presenta cada paciente como por la evolución que sigue cada caso. Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica agudizadores sufren a menudo infecciones bronquiales que no solo merman su calidad de vida sino que suponen un factor pronóstico importante3. Las BE son el estadio final del daño pulmonar que causan decenas de enfermedades de tipo sistémico o local4..

A lo largo de la historia natural de la enfermedad hay un hecho que desde el punto de vista evolutivo marca de forma determinante su progresión: la colonización de la mucosa bronquial por un microorganismo potencialmente patógeno (MPP), en especial cuando se cronifica e induce un incremento y empeoramiento en los síntomas. Entre los diferentes MPP, es especialmente importante advertir la presencia de P. aeruginosa en esputo, ya que esta bacteria no solo produce un aumento del número y gravedad de las agudizaciones, sino que se ha visto involucrada directamente de forma negativa en el pronóstico de la enfermedad5..

La infección por este germen debe tratarse de forma agresiva y precoz con antibioterapia, que en muchos casos habrá de ser prolongada, aunque debemos recordar que se requiere un abordaje multidisciplinar y el tratamiento de otros factores con la finalidad de mejorar el cuadro clínico del paciente; entre estos factores se hallan la disminución de la inflamación (antiinflamatorios sistémicos, como el roflumilast), el alivio de la disnea (broncodilatación), la ayuda a la expectoración (drenaje de secreciones y mucolíticos) o la mejora de su estado físico general (rehabilitación respiratoria y ejercicio físico)6.

Bibliografía

  1. García Vidal D, Almagro P, Romani V, Rodríguez-Carballeira M, Cuchi E, Canales L, et al. Pseudomonas aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbations: a prospective study. Eur Respir J. 2009;34:1072-8.
  2. Han MK, Agusti A, Calverley PMA, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604.
  3. Martínez-García MA, De la Rosa D, Soler-Cataluña JJ, Donat-Sanz Y, Serra PC, Lerma MA, et al. Prognostic value of bronchiectasis in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8):823-31.
  4. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med. 2002;346:1383-93.
  5. Hernández C, Abreu J, Jiménez A, Fernández R, Martín C. Pulmonary function and quality of life in relation to bronchial colonization in adults with bronchiectasis not caused by cystic fibrosis. Med Clin (Barc). 2002;118:130-4.
  6. Martínez García MA, Maiz Carro L, Catalán Serra P. Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística. Arch Bronconeumol. 2011;47:599-609.

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