Caso clínico

Optimización del manejo terapéutico en el paciente con EPOC de riesgo alto y bronquiectasias

Caso Clínico. Optimización del manejo terapéutico en el paciente con EPOC de riesgo alto y bronquiectasias

Se presenta el caso de un varón de 71 años, agente comercial ya jubilado. No tiene alergias medicamentosas conocidas y fue fumador hasta hace 5 años, con un consumo acumulado equivalente a 60 años fumando un paquete diario. No tiene antecedentes familiares de enfermedades respiratorias. Como antecedentes patológicos destacan hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus de tipo 2.

Sigue tratamiento con candesartán, simvastatina y metformina. Se le diagnosticó enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en 2010 en su centro de salud por clínica persistente de disnea de esfuerzo y tos con expectoración mucosa predominantemente matutina.

La espirometría tras broncodilatación en ese momento revelaba:

  • Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1): 1,27 L (48 %);
  • Capacidad vital forzada (FVC): 3,21 L (91 %);
  • Cociente FEV1/FVC: 40 %.

Su médico de familia inició tratamiento con un antagonista muscarínico de larga duración, o LAMA (long-acting muscarinic antagonist). Durante los dos primeros años, el paciente se mantenía estable, sin presentar agudizaciones.

Sin embargo, al tercer año desde el diagnóstico sufrió tres crisis de grado moderado que requirieron tratamiento con antibiótico y corticoides sistémicos, así que el médico decidió añadir al tratamiento una combinación con un agonista β2 de acción prolongada, o LABA (long-acting β2-agonist), y un corticoide inhalado en dosis altas.

A pesar de las modificaciones, al año siguiente el paciente presentó dos episodios más de agudización, que serían tratados con antibiótico y prednisona.

Dado el control deficiente de la enfermedad, en 2015 fue remitido a Neumología para valoración.

En la exploración presentaba buen estado general y se mostraba eupneico en reposo; la presión arterial era de 142/86; la frecuencia cardíaca, de 84 latidos/min; la frecuencia respiratoria, de 15 respiraciones/min; la saturación de oxígeno, del 94 %; y el índice de masa corporal, de 25 kg/m2.

Servicio de Neumología. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca (Illes Balears).

En la auscultación respiratoria exhibía hipofonesis generalizada, con crepitantes bibasales y roncus aislados en ambos campos pulmonares; el grado de disnea según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) fue de 2, mientras que en el cuestionario COPD Assessment Test (CAT) puntuó 20.

Se le practicó una espirometría basal tras broncodilatación, que registró: FEV1/FVC, 40 %; FEV1, 1,20 L (45 %); FVC, 3,00 L (89 %); capacidad pulmonar total o TLC (total lung capacity), 6,18 L (100 %); y volumen residual o RV (residual volume), 2,35 L (130 %).

En la prueba de la distancia recorrida en 6 minutos de marcha caminó 385 metros, con una saturación inicial del 94 % y final del 90 %.

La tomografía torácica mostró engrosamiento bronquial, bronquiectasias cilíndricas y atelectasias sublobulares (leves) (fig. 1). Los datos de laboratorio no evidenciaron alteraciones (80 eosinófilos/mL), con una concentración normal de antitripsina α1.

En los siguientes cinco meses presentaría una agudización moderada, aislándose Streptococcus pneumoniae en el cultivo de esputo; luego evolucionó de forma favorable con levofloxacino y prednisona. A los dos meses requirió ingreso hospitalario por nueva agudización e insuficiencia respiratoria aguda, y se aisló Haemophilus influenzae en el cultivo de esputo; tras ser dado de alta, a los cuatro meses requirió nuevo ingreso por agudización grave, con aislamiento esta vez de Serratia marcescens.

Se trata de un paciente con EPOC de riesgo alto y fenotipo agudizador con bronquitis crónica y bronquiectasias.

Ante esta situación de mal control sintomático, agudizaciones repetidas y ausencia de eosinofilia en sangre periférica, se decidió cambiar su tratamiento inhalado, con retirada de los corticoides inhalados, e iniciar una doble broncodilatación LABA/LAMA; además, se añadió un mucolítico y roflumilast.

Por último, se le incluyó en un programa de rehabilitación pulmonar y se le aconsejó vacunación.

La evolución posterior del paciente ha sido favorable. En el último año no ha presentado ningún ingreso hospitalario, tan solo una agudización leve relacionada con una viriasis respiratoria que no repercute en su situación clínica. El paciente mantiene valores espirométricos similares, pero refiere mejor calidad de vida además de más capacidad para hacer ejercicio; en el cuestionario CAT anota 11 puntos y presenta una disnea basal de grado 2 en la escala mMRC.

Discusión Caso Clínico

Se describe el caso de un paciente de riesgo alto y fenotipo agudizador con bronquitis crónica y bronquiectasias. La presencia de tos y expectoración crónica es un factor reconocido que predispone a las agudizaciones en la EPOC. Reducir la frecuencia y la gravedad de estas plantea un reto en el tratamiento de esta enfermedad.

En este sentido, la Guía Española de la EPOC1 recomienda como primer escalón de tratamiento para estos pacientes la doble terapia broncodilatadora LABA/LAMA por su capacidad de reducir agudizaciones. Estudios anteriores habían demostrado que el tratamiento con indacaterol-glicopirronio (LABA/LAMA) reducía de forma significativa la tasa de agudizaciones moderadas o graves en un 31 % en comparación con la combinación salmeterol/fluticasona (LABA/corticoide inhalado)2; más recientemente, en el estudio FLAME3, demostraba superioridad en la reducción de la tasa anual de todas las agudizaciones de cualquier nivel de gravedad del 11 % y de las agudizaciones moderadas/graves del 17 % frente a salmeterol/fluticasona en pacientes con antecedentes de al menos una agudización en el último año.

La presencia de bronquiectasias se relaciona con una incidencia más elevada de infección bronquial crónica, y el uso de corticoides inhalados en nuestro paciente podría estar favoreciendo las infecciones bacterianas.

Siguiendo las recomendaciones del consenso español sobre la retirada de corticoides inhalados en pacientes con EPOC, en nuestro caso se considera que el riesgo de mantener los corticoides inhalados excede al beneficio; por ello, la retirada está justificada siempre y cuando se mantenga la doble broncodilatación LABA/LAMA4.

Además, se indican un mucolítico, por su efecto en la prevención de las agudizaciones derivado de su posible acción antioxidante, y roflumilast, por tratarse de un fármaco antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa 4, lo que resulta eficaz a la hora de prevenir las exacerbaciones en pacientes con EPOC grave acompañada de tos y expectoración crónica y con agudizaciones frecuentes.

Bibliografía

1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53:324-35.

2. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M, Wang L, et al. LANTERN: a randomized study of QVA149 versus salmeterol/fluticasone combination in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1015-26.

3. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al. FLAME Investigators. Indacaterol- glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.

4. Miravitlles M, Cosio BG, Arnedillo A, Calle M, Alcázar B, González C, et al. A proposal for the withdrawal of inhaled corticosteroids in the clinical of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2017;18:198.

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