Caso clínico

Neumonías de repetición desde la infancia

Descripción

Motivo de la consulta

Se expone el caso de un varón de 39 años que consulta por neumonías de repetición desde la infancia e infecciones respiratorias frecuentes.

Antecedentes

  • Fumador durante 20 años de 15 cigarrillos al día. Índice paquetes-año (IPA): 15.
  • Sin antecedentes de asma o atopia.
  • Infecciones respiratorias frecuentes (3­4 al año) y varias neumonías desde la infancia, las últimas a los 20, 33 y 34 años de edad. La mayoría están documentadas radiológicamente, en distintas localizaciones y con resolución completa interepisodios con tratamiento antibiótico exclusivo.
  • Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía.
  • Ocupación: trabajador en una fundición desde hace 5 años.

Enfermedad pulmonar

Es remitido a Neumología tras un nuevo cuadro de fiebre, tos, expectoración purulenta y dolor en el costado derecho, de características pleuríticas. Su médico de atención primaria le había realizado una radiografía de tórax y, ante el resultado, le diagnosticó neumonía de lóbulo medio (fig. 1) y le indicó amoxicilina-clavulánico 875/125 cada 8 horas durante 10 días. Cuando el paciente acude a la consulta, ya se ha resuelto el cuadro clínico agudo y tan solo refiere disnea de grado 1 en la escala modificada de disnea del Medical Research Council (mMRC).

 

Radiografia Tórax EPOC

Exploración física

Complexión asténica. Saturación de oxígeno por pulsioximetría basal: 95 %. Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: hipofonesis global sin ruidos agregados. No se evidencian acropaquias.

Pruebas complementarias

Analítica sanguínea

Serologías de hepatitis B y C, así como de virus de inmunodeficiencia humana (VIH): negativos. Enzimas hepáticas: normales. Estudio del complemento: normal. Inmunoglobulinas: normales, incluidas las subclases de la inmunoglobulina G. Niveles de α1-antitripsina (AAT) en sangre: 18 mg/dL (110-200). Genotipo Pi*ZZ.

Pruebas de la función respiratoria

Se muestran los valores posbroncodilatación (fig. 2):

  • Espirometría: obstrucción moderada.
  • Volúmenes pulmonares: hiperinsuflación pulmo­ nar y atrapamiento aéreo.
  • Resistencias específicas elevadas.
  • Disminución moderada de la difusión pulmonar para el monóxido de carbono.

 

Pruebas de función respiratoria

Tomografía computarizada de alta resolución de tórax

Se observa enfisema de predominio en lóbulos inferiores. Bronquiectasias y tractos lineales con algunas impactaciones mucoides en el lóbulo medio y la língula. Bronquiectasias e impactaciones mucoides aisladas en el resto de los lóbulos.

Diagnósticos

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fenotipo agudizador, con predominio de enfisema, por déficit grave de AAT, genotipo Pi*ZZ.
  • Bronquiectasias bilaterales (principalmente en el lóbulo medio y la língula).
  • Neumonías/infecciones respiratorias de repetición en el contexto del propio déficit de AAT y la presencia de bronquiectasias.

Tratamiento

  • Inhalador de doble broncodilatación: agonista 2 de larga duración y anticolinérgico de larga duración.
  • Tratamiento aumentativo con AAT: la dosis inicial fue de 60 mg/kg peso/semana durante 3 semanas y, posteriormente, 180 mg/kg cada 3 semanas: 12 g/3 semanas (12 viales en 480 mL para un tiempo de infusión máximo de 2,5-3 horas).

Discusión

Ante la recurrencia de procesos infecciosos de las vías respiratorias superior o inferior, o de neumonías (en distinta localización), siempre hay que sospechar déficits inmunitarios congénitos o adquiridos. Es imperativo determinar los niveles de inmunoglobulinas, déficit del complemento (vía clásica, C3, factor I, etc.)1-3 y niveles de AAT con la proteína C-reactiva4. Si bien la principal función de la AAT es neutralizar la elastasa del neutrófilo y otras serinaproteasas con el fin de evitar el enfisema pulmonar —que, en caso de déficit, suele predominar en los lóbulos inferiores—, se ha demostrado que posee también propiedades antimicrobianas5-7, antiinflamatorias e inmunomoduladoras8,9. La AAT inhibe la replicación e infectividad del VIH y de otros virus6,7, y presenta una potente actividad bacteriostática, posiblemente por la vía de la neutralización de serina-proteasas, frente a las bacterias Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa y micobacterias atípicas, entre otros microorganismos7.

Por otro lado, la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) recomienda realizar una espirometría a todo paciente mayor de 35 años que presente clínica y antecedentes de exposición (principalmente tabaquismo) con un IPA por encima de 10; y, tras la estratificación, hacer un esfuerzo adicional por la caracterización del fenotipo en los pacientes de alto riesgo, con vistas a una evaluación más personalizada, que redundará en un pronóstico más preciso y en la elección del tratamiento más adecuado10. En línea con otras guías, con el Registro Español de Pacientes con Déficit de AAT (REDAAT) y con la propia Organización Mundial de la Salud, la GesEPOC recomienda también la determinación de los niveles de AAT al menos una vez en la vida en los pacientes con diagnóstico de EPOC10. En este caso, al tratarse de un paciente joven con enfisema e infecciones/neumonías de repetición, la sospecha de un déficit de AAT fue una de las principales condiciones tenidas en cuenta.

En nuestro paciente, una vez confirmado el diagnóstico, se pautó el tratamiento aumentativo a los 6 meses del abandono del hábito tabáquico siguiendo las recomendaciones que aporta el REDAAT. En este sentido, estaría indicado pautar dicho tratamiento a todo paciente mayor de 18 años que presente concentraciones séricas de 50 mg/dL o menores y con enfisema pulmonar demostrado por pruebas de función pulmonar o tomografía computarizada de alta resolución. Dado que se trata de un hemoderivado, es importante descartar previamente un déficit de inmunoglobulina A para evitar reacciones alérgicas graves.

Desde que se inició el tratamiento, el paciente no ha vuelto a presentar nuevos cuadros neumónicos.

Bibliografía

  1. De Vries E; Clinical Working Party of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). Patient-centred screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update. Clin Exp Immunol. 2011;167:108-19.
  2. Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chapel H, Conley ME, Cunningham-Rundles C, et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency. Front Immunol. 2011;2:54
  3. Picard C, Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chatila T, Conley ME, et al. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015. J Clin Immunol. 2015;35(8):696-726.
  4. Miravitlles M, Dirksen A, Ferrarotti I, Koblizek V, Lange P, Mahadeva R, et al. European Respiratory Society statement: diagnosis and treatment of pulmonary disease in α1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J. 2017;50(5): 1700610.
  5. Congote LF. The C-terminal 26-residue peptide of serpin A1 is an inhibitor of HIV-1. Biochem Biophys Res Commun. 2006;343:617-22.
  6. Shapiro L, Pott GB, Ralston AH. Alpha-1-antitrypsin inhibits human immunodeficiency virus type 1. FASEB J. 2001;15:115-22.
  7. Hadzic R, Nita I, Tassidis H, Riesbeck K, Wingren AG, Janciauskiene S. α1-antitrypsin inhibits Moraxella catarrhalis MID protein-induced tonsillar B cell proliferation and IL-6 release. Immunol Lett. 2006;102:141-4.
  8. Stockley RA, Bayley DL, Unsal I, Dowson LJ. The effect of augmentation therapy on bronchial inflammation in alpha1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:1494-8.
  9. Pott GB, Chan ED, Dinarello CA, Shapiro L. Alpha-1-antitrypsin is an endogenous inhibitor of proinflammatory cytokine production in whole blood. J Leukoc Biol. 2009; 85:886-95.
  10. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

Compartir:

¿Eres un profesional sanitario?

Esta área contiene información dirigida exclusivamente a profesionales sanitarios con capacidad para prescribir o dispensar medicamentos