Caso clínico

La monoterapia como tratamiento inicial en el paciente con EPOC de riesgo bajo

Introducción Caso Clínico: Tratamiento inicial con monoterapia en paciente con EPOC

Se presenta el caso de un varón de 66 años, taxista ya jubilado. Es alérgico a la penicilina, consumidor ocasional de alcohol y fumador activo de 20 cigarrillos diarios, con un consumo acumulado equivalente de 53 años fumando un paquete diario.

Como antecedentes patológicos destacan hipertensión arterial y dislipidemia, que trata con enalapril y atorvastatina.

El paciente acude a consulta por sufrir disnea progresiva desde hace al menos dos años; explica que se fatiga al andar deprisa en llano o al subir una pendiente no muy pronunciada. Además, refiere tos con expectoración mucosa matutina a diario, que atribuye al tabaquismo. El año anterior había padecido un proceso catarral sobre el que no llegó a consultar a su médico, y que trató con paracetamol. Nunca ha precisado ir a urgencias ni estar ingresado por problemas respiratorios.

En la exploración, el paciente está eupneico en reposo, con una saturación de oxígeno basal del 96 %, presión arterial de 150/92 mmHg, frecuencia cardíaca de 84 latidos/min, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones/minuto y un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2. No tiene fiebre. La escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) muestra un valor de 1, y en el cuestionario COPD Assessment Test (CAT) anota 11 puntos. En la auscultación respiratoria presenta un murmullo vesicular conservado y algún roncus aislado modificable con la tos. Las extremidades inferiores no presentan edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Resto de la exploración, sin hallazgos patológicos.

Ante la sospecha clínica de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se practica una espirometría forzada tras broncodilatación; los resultados perfilan un patrón obstructivo de grado moderado (fig. 1):

En la radiografía de tórax se aprecian signos de hiperinsuflación pulmonar, la analítica básica es anodina y la determinación de antripsina α1 se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

Tras la confirmación diagnóstica de EPOC de riesgo bajo, se inicia como tratamiento de mantenimiento un broncodilatador de larga duración, un LAMA (long-acting muscarinic antagonist), y salbutamol a demanda, con el objetivo de mejorar los síntomas asociados a la EPOC. Además, se le recomienda encarecidamente que deje de fumar, que practique ejercicio físico regular y que acuda a la vacunación antigripal y antineumocócica.

A los seis meses de tratamiento, el paciente refiere una notable mejoría de la disnea (en el cuestionario CAT anota 4 puntos y presenta disnea de grado 0 según la mMRC), que disfruta de mayor calidad de vida y que, con ayuda de parches de nicotina, ha interrumpido su hábito tabáquico.

Discusión

La principal medida terapéutica que debemos promover en todo paciente con EPOC es el abandono del tabaco, una estrategia que redunda claramente en un mejor pronóstico y que frena el deterioro progresivo de la enfermedad.

La Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1 recomienda en un paciente de riesgo bajo utilizar como primera elección un broncodilatador de larga duración en monoterapia. El caso de nuestro paciente que registra una obstrucción al flujo aéreo mode rada (FEV1 ≥ 50 %), una disnea de grado 1 según la mMRC y un historial libre de agudizaciones, se cataloga como EPOC de riesgo bajo, y se inicia tratamiento con un LAMA.

Los LAMA han demostrado ser superiores a los agonistas β2 de acción prolongada, o LABA (long-acting β2-agonists), en la prevención de las agudizaciones2, razón por la cual la GesEPOC los recomienda como primera opción ante la elección de un broncodilatador de larga duración en monoterapia.

En aquellos pacientes que continúen con síntomas o con limitaciones evidentes para el ejercicio tras haber iniciado la monoterapia, se puede asociar un broncodilatador de un tipo farmacológico distinto al que se hubiera indicado en el primer nivel de gravedad, para de este modo optimizar el efecto broncodilatador3. En estos pacientes, al no sufrir agudizaciones de repetición, no está indicado ningún tipo de tratamiento antiinflamatorio.

Recientemente, se ha publicado un documento de expertos sobre el uso de la terapia broncodilatadora inhalada en monoterapia para el tratamiento de inicio de estos enfermos4.

Bibliografía

1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53:324-35.

2. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MP, Beeh KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-103.

3. Van Noord JA, Buhl R, LaForce C, Martin C, Jones F, Dolker M, et al. QVA149 demonstrates superior bronchodilation compared with indacaterol or placebo in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2010;65:1086-91.

4. Riesco Miranda JA, Alcázar B, Alfageme I, Casanova C, Celli B, De-Torres JP, et al. Documento de expertos del uso de broncodilatadores inhalados en monoterapia en el tratamiento de la EPOC estable leve-moderada. Arch Bronconeumol. 2017;53:574-82.

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