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Caso clínico

Importancia de la revaluación del tratamiento con triple terapia en pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Caso clínico

Mujer de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2, hipercolesterolemia, pericarditis aguda y artritis reumatoide seropositiva (en tratamiento con leflunomida; suspendido el metotrexato por linfopenia). Fue diagnosticada de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con moderada limitación crónica al flujo aéreo en 2010, con los siguientes resultados en el estudio funcional mediante espirometría: capacidad vital forzada (FVC; del inglés, forced vital capacity) = 2340 mL (104,5 %); volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1; del inglés, forced expiratory volume in 1 second) = 1440 mL (76,8 %); cociente FEV1/FVC = 0,62. El resultado de la prueba de broncodilatación (PBD) es del 10 % del FEV1 (180 mL). Se encuentra estable clínica y funcionalmente durante el seguimiento en consulta (fig. 1), con disnea de grado 1 en la escala mMRC (Modified British Medical Research Council) y una puntuación de 12 en cuestionario de valoración de la EPOC CAT (COPD [chronic obstructive pulmonary disease] Assessment Test), en tratamiento con indacaterol + glicopirronio en un dispositivo Breezhaler®.
En junio de 2019, presenta una agudización por la que precisa el ingreso en neumología con tratamiento antibiótico y corticoterapia sistémica. Se le realiza una tomografía computarizada de tórax, donde se observa una imagen de «árbol en brote».
Después de dicho ingreso, se inicia el tratamiento con triple terapia con bromuro de glicopirronio, formoterol y beclometasona en un dispositivo Breezhaler® y Nexthaler®.
Desde el inicio de la triple terapia, presenta agudizaciones repetidas, con aislamiento de múltiples microorganismos en los cultivos de esputo —Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii y Pasteurella multocida—, todos ellos multisensibles, y se le han pautado diferentes tratamientos antibióticos (levofloxacino, azitromicina, cefditoreno, sulfametoxazol + trimetoprima, amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino, cefuroxima), con buena respuesta, pero persistiendo los aislamientos microbiológicos.
Ante esta evolución, se decide retirar el corticoide inhalado y mantener la doble broncodilatación con indacaterol + glicopirronio en el dispositivo Breezhaler®1.

Tras la retirada del corticoide inhalado, disminuyó el número de exacerbaciones, y mejoró la clínica y la situación de la paciente.
A los seis meses, se dejaron de aislar microorganismos en los cultivos de esputo, sin necesidad de pautar nueva antibioticoterapia.

Discusión

El tratamiento farmacológico de la EPOC se basa en la terapia broncodilatadora con anticolinérgicos, 2-adrenérgicos y corticoides inhalados o sistémicos.
Según la guía GOLD 20201, los pacientes se clasifican inicialmente en cuatro grupos clínicos en función de la disnea (según los cuestionarios mMRC y CAT) y la presencia de agudizaciones. Para cada uno de ellos, se recomienda un tratamiento diferente:

  • Grupo A: £1 exacerbaciones moderadas (sin hospitalización) + disnea leve (mMRC £ 1 o CAT < 10).
  • Grupo B: £1 exacerbaciones moderadas (sin hospitalización) + disnea moderada-grave (mMRC ³ 2 o CAT ³ 10).
  • Grupo C: ≤2 exacerbaciones o moderadas o ≤1 que requieran hospitalización + disnea leve (mMRC ≤ 1 o CAT < 10).
  • Grupo D: ≤2 exacerbaciones o moderadas o ≤1 que requieran hospitalización + disnea moderada-grave (mMRC ≤ 2 o CAT ≤ 10).

Tras iniciar un tratamiento, los pacientes deben ser revaluados periódicamente, ajustando el tratamiento en función de la evolución.

Ante una paciente que presenta exacerbaciones a pesar de la doble broncodilatación, según la guía GOLD 20202, se recomienda el inicio del tratamiento con corticoides inhalados en terapia de mantenimiento.

Se ha demostrado que el efecto antiinflamatorio de los corticoides inhalados es eficaz en el tratamiento de la EPOC en pacientes exacerbadores, recomendándose en pacientes con eosinofilia, ya que consigue disminuir el número de agudizaciones e ingresos hospitalarios3.

Si tras empezar la triple terapia la evolución no es satisfactoria, se deben valorar las posibles causas de la ausencia de respuesta.

En el caso de nuestra paciente, dados los efectos adversos (múltiples aislados microbiológicos en el cultivo de esputo y exacerbaciones), se optó por la retirada de los corticoides inhalados. Otras opciones que cabe tener en cuenta son añadir roflumilast (en pacientes con un FEV1 < 50 % del predicho, al menos, una exacerbación en el último año y fenotipo de bronquitis crónica) o azitromicina (en los pacientes que ya no son fumadores)2.

 

Conclusión

En los pacientes con EPOC en tratamiento con triple terapia inhalada, es fundamental la revaluación periódica de su situación clínica, con el objetivo de desescalar/ajustar el tratamiento cuando sea posible, a fin de disminuir el exceso de medicación inhalada innecesaria y sus efectos adversos, y conseguir la mejor situación clínica posible de los pacientes.

Bibliografía

  1. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, Larbig M, Fogel R, Guerin T, et al. Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol-glycopyrronium in patients with chronic obstructive pulmonary disease (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(3):329-39.
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). 2020 GOLD report. Disponible en: https://org/gold-reports/
  3. Calverley PMA, Tetzlaff K, Vogelmeier C, Fabbri LM, Magnussen H, Wouters EFM, et al. Eosinophilia, frequent exacerbations, and steroids response in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017;196(9):1219-21.

Eduardo José Laviña Soriano

Facultativo especialista adjunto. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara.

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