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Caso clínico

EPOC muy grave y ventilación mecánica no invasiva en domicilio tras un ingreso hospitalario: indicaciones y beneficios esperables

Descripción 

Motivo de la consulta

Se presenta el caso de una mujer de 63 años que acude a urgencias por aumento de su disnea basal hasta hacerse de reposo, con aumento de tos y de su expectoración habitual, aunque sin presentar fiebre ni dolor torácico.

Antecedentes

Es alérgica a las sulfamidas, fumadora activa con índice tabáquico de 40 paquetes-año e historial médico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de tipo enfisema en grado muy avanzado, con agudizaciones frecuentes, de 19 años de evolución.

Enfermedad pulmonar

Presentaba disnea habitual de grado 3 en la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) a pesar de tratamiento con broncodilatadores de tipo LAMA (antagonista muscarínico de larga duración) y GCI (glucocorticoide inhalado) más LABA (agonista β2 de acción prolongada), además de tratamiento con SABA (agonista β2 de corta duración) a demanda, azitromicina en días alternos y oxigenoterapia crónica domiciliaria de 2 l.p.m. durante las 24 horas del día.

Sus últimas pruebas funcionales respiratorias realizadas en consultas de neumología bajo efecto broncodilatador mostraron los siguientes niveles: capacidad vital forzada (FVC), 1,16 L (51 %); volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), 0,41 L (22 %); cociente FEV1/FVC, 36 % (fig. 1); difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO), 22 %; coeficiente de transferencia de CO (KCO), 38 %; capacidad pulmonar total (TLC), 3,68 L (85 %); y volumen residual (RV), 2,51 L (140 %). En la prueba de la distancia recorrida en 6 minutos de marcha recorrió 250 metros con una saturación de oxígeno final del 91 %.

Figura 1

Exploración física

Se encontraba consciente, orientada, taquipneica (22 respiraciones por minuto), con uso de musculatura accesoria y caquexia (índice de masa muscular de 19 kg/m2). En la auscultación pulmonar se objetivó una disminución global del murmullo vesicular, con roncus bilaterales.

Pruebas complementarias

La determinación, mediante aspirado nasofaríngeo, del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) resultó negativa.

La gasometría arterial, con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 28 %, registró: pH, 7,31; presión parcial arterial de CO2 (PaCO2), 68 mmHg; presión parcial arterial de oxígeno (PaO2), 69 mmHg; bicarbonato sódico (HCO3), 28 mmol/L.

En la analítica destacó una leucocitosis con neutrofilia. Se realizó también una radiografía de tórax posteroanterior, que reveló signos de hiperinsuflación pulmonar aunque sin condensaciones o derrame pleural aparentes; una ecocardiografía, que resultó normal; una tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR), donde se visualizaron signos de enfisema avanzado (fig. 2); y una analítica que mostró niveles normales de α-1 antitripsina.

Tratamientos

A su ingreso se inició ventilación mecánica no invasiva (VMNI) continua hasta la corrección de la acidosis respiratoria en modo presión de soporte con los siguientes parámetros: presión positiva en la fase de inspiración (IPAP), 22 cmH2O; presión positiva en la fase de espiración (EPAP), 7 cmH2O; rampa, 1 segundo; frecuencia respiratoria (FR) de rescate, 16 r.p.m.; trigger inspiratorio, 1 L/min; trigger espiratorio, 3 L/min; y tiempo inspiratorio mínimo, 0,6 segundos, con oxígeno añadido a una FiO2 del 28 %. Se acompañó de antibioterapia, heparina en dosis profilácticas, broncodilatadores de corta duración y corticoterapia. Se obtuvo una mejoría clínica progresiva, con la siguiente gasometría arterial al alta (FiO2: 28 %): pH, 7,41; PaCO2, 52 mmHg; PaO2, 71 mmHg; y HCO3, 25 mmol/L.

Se pautó entonces VMNI domiciliaria nocturna y se modificó el tratamiento broncodilatador a triple terapia (GCI + LAMA + LABA) en un solo dispositivo. Se descartó la opción de trasplante pulmonar1 por tabaquismo activo de la paciente, que fue derivada a la consulta de deshabituación tabáquica.

Discusión

La EPOC es una entidad clínica infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad2. Exhibe una prevalencia del 14,6 % en hombres y del 9,4 % en mujeres, entre personas de entre 40 y 80 años, según el estudio EPI-SCAN II, objetivándose en los últimos años un aumento de la prevalencia en mujeres3. En los pacientes EPOC con exacerbaciones frecuentes, sintomáticos y con obstrucción grave del flujo aéreo se debe plantear el cambio de una doble (LAMA + LABA) a una triple terapia inhalada (GCI + LAMA + LABA), para reducir la tasa anual de exacerbaciones moderadas a graves y conseguir un mayor control de la enfermedad. A este respecto, es de gran utilidad comprobar que la técnica de inhalación que realiza el paciente es correcta, así como intentar simplificar el tratamiento, en este caso pautando la triple terapia inhalada en un solo dispositivo.

En caso de hipercapnia persistente después de una exacerbación de EPOC que requiere VMNI aguda, hay mayor probabilidad de reingreso hospitalario y mortalidad, en comparación con los pacientes que normalizan la PaCO24. En este sentido, los enfermos de EPOC grave o muy grave con PaCO2 de 52 mmHg o más tras una exacerbación reciben la indicación de VMNI domiciliaria5.

Los beneficios esperables de la utilización de VMNI a largo plazo en pacientes con EPOC son la mejoría del intercambio gaseoso, el alivio de la disnea y la ganancia en calidad de vida al descargar los músculos respiratorios, además de la capacidad de potenciar los beneficios de la rehabilitación pulmonar al disminuir la hiperinsuflación6.

Una modalidad que está demostrando utilidad en los pacientes con EPOC es la VMNI de alta intensidad aplicando IPAP elevada, FR alta y baja EPAP7; esta técnica ha demostrado, en relación con un un grupo de control con oxigenoterapia crónica domiciliaria, un intervalo libre de reingreso más prolongado8.

En pacientes con enfermedad avanzada, como la de nuestro caso, otros aspectos que se deben cuidar son el estado nutricional y la instauración de cuidados paliativos ante una evolución tórpida del cuadro9.

Bibliografía

  1. Román A, Usetti P, Solé A, Zurbano F, Borro JM, Vaquero JM, et al. Normativa para la selección de candidatos a trasplante pulmonar. Arch Bronconeumol. 2011; 47(6):303-9.
  2. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et Guía española de la EPOC (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.
  3. Soriano JB, Alfageme I, Miravitlles M, De Lucas P, Soler-Cataluña JJ, García-Río F, et al. Prevalence and determinants of COPD in Spain: EPISCAN II. Arch Bronconeumol. 2021;57(1):61-9.
  4. White DP, Criner GJ, Dreher M, Hart N, Peyerl FW, Wolfe LF, et al. The role of noninvasive ventilation in the management and mitigation of exacerbations and hospital admissions/readmissions for the patient with moderate to severe COPD (multimedia activity). Chest. 2015;147(6):1704-5.
  5. Struik FM, Sprooten RT, Kerstjens HA, Bladder G, Zijnen M, Asin J, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014; 69(9):826-34.
  6. Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, Drabik A, Geiseler J, Hartl S, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med. 2014; 2(9):698-705.
  7. Duiverman ML, Maagh P, Magnet FS, Schmoor C, Arellano-Maric MP, Meissner A, et al. Impact of High-Intensity-NIV on the heart in stable COPD: a randomised cross-over pilot study. Respir Res. 2017;18(1):76.
  8. Murphy PB, Rehal S, Arbane G, Bourke S, Calverley PMA, Crook AM, et al. Effect of home noninvasive ventilation with oxygen therapy vs oxygen therapy alone on hospital readmission or death after an acute COPD exacerbation: a randomized clinical trial. JAMA. 2017; 317(21):2177-86.
  9. Aggarwal D, Mohapatra PR. Non-invasive positive pressure ventilation for severe COPD. Lancet Respir Med. 2014;2(10):e18-9.

IGNACIO BOIRA ENRIQUE Y VIOLETA ESTEBAN RONDA

Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Juan. Alicante.

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