Caso clínico

EPOC y baja actividad física

Descripción del caso

Se presenta el caso de un varón de 59 años, exfumador desde hace 10 años, con índice tabáquico de 30 paquetes-año, diagnosticado en 2013 de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que presentaba en la última espirometría, realizada por su médico de atención primaria 2 meses antes de acudir a consulta, un FEV1 /FVC del 59 % y un FEV1 del 75 %. No presenta exacerbaciones habituales. Acude a consulta remitido por su médico porque ha presentado un empeoramiento clínico en los últimos meses. Presenta progresión de su disnea, que ahora es MRC 2. Actualmente, el paciente está en tratamiento con glicopirronio y salbutamol, que utiliza como rescate en torno a 5 días a la semana.

Valoramos al paciente a su llegada a nuestra consulta: presenta un CAT de 23. Él mismo reconoce que su actividad física ha disminuido: ha dejado de acudir al gimnasio porque no es capaz de realizar los ejercicios aeróbicos como antes, no tiene tanta vida social y reconoce estar más deprimido y decaído. Su saturación basal es del 96 % y en la auscultación pulmonar no se identifican roncus ni sibilantes. Ese mismo día, le realizamos una nueva espirometría con difusión que nos muestra un FEV1/FVC de 58 %, FEV1 del 73 %, DLCO del 49 %, KCO del 61 % y un test de la marcha con una distancia recorrida de 280 metros y una saturación final del 92 %. Tras estos hallazgos, decidimos completar su estudio con una analítica con niveles de a1-antitripsina que fueron de 120 mg/dl y una tomografía computarizada (TC) torácica que mostró enfisema centrolo-bulillar difusamente distribuido de predominio en campos medios y superiores (fig. 1). Decidimos implementar su tratamiento farmacológico con indacaterol (además del glicopirronio y el salbutamol de rescate) y remitimos al paciente a un programa de rehabilitación pulmonar.

Centricema Bulillar TC

Discusión

Resulta evidente que los pacientes con EPOC muestran una clara tendencia al sedentarismo, hecho que podemos atribuir tanto a la obstrucción bronquial como a la repercusión sistémica de la enfermedad1.

Pero hay pacientes que presentan diferentes grados de actividad física, demostrándose que una mayor actividad regular se asocia a mejor calidad de vida y menor morbimortalidad2-3, siendo un indicador predictivo para cualquier causa de mortalidad en los pacientes con EPOC4. Por esto mismo, es fundamental identificar a los pacientes con baja actividad física para realizar una intervención precoz que interfiera en sus hábitos de vida, se les remita a un programa de rehabilitación pulmonar y, por supuesto, optimizar el tratamiento inhalado.

Preguntar sobre uno de los síntomas cardinales de la EPOC, como es la disnea, nos puede ayudar para identificar a estos pacientes. Sabemos que una progresión en la disnea (sobre todo, cuando esta es MRC 2 o más a pesar del tratamiento inhalado) nos ayuda a clasificar a estos pacientes en un nivel de mayor riesgo/gravedad5, por lo que la costumbre de clasificar y establecer un tratamiento guiados exclusivamente por su FEV1 limita nuestra capacidad para expresar de forma global la gravedad de la enfermedad.

En las consultas especializadas disponemos de otras pruebas que nos pueden indicar que los pacientes pueden presentar limitación al ejercicio físico, como la prueba de la marcha de los 6 minutos: sencilla, rápida de realizar y altamente reproducible, y que, combinada con otros parámetros, es incluso útil como factor predictivo de mortalidad6. A su vez, pruebas que identifiquen pacientes con mayor afectación enfisematosa (presencia de enfisema en la TC torácica o alteraciones de la difusión, como el paciente que presentamos) o de atrapamiento aéreo (un cociente RV/TLC elevado en una pletismografía) nos deberían hacer sospechar una mayor limitación con el ejercicio físico.

Una vez identificada, debemos recomendar una actividad física acorde con su edad y limitaciones, remitir a un programa de rehabilitación pulmonar y, por supuesto, establecer un tratamiento inhalado optimizado, añadiendo un segundo broncodilatador tal y como se realizó en nuestro paciente.

Bibliografía

  1. Agustí AGN. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:367-70.
  2. García-Aymerich J, Serra I, Gómez FP, Farrero E, Balcells E, Rodríguez DA, et al. Physical activity and clinical and functional Status in COPD. Chest. 2009;136:62-70.
  3. Jones PW. Activity limitation and quality of life in COPD. 2007;4:273-8.
  4. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Müller KC, Meyer T, Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study. Chest. 2011;140(2):331-42.
  5. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guidelines for management of chronic obstructive pulmonary disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological treatment of stable phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.
  6. Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl Med. 2004;350(10):1005-12.

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