Caso clínico

EPOC y comorbilidad cardiovascular: ¿qué diferencias deben observarse en el tratamiento de mantenimiento?

Descripción del caso

Motivo de la consulta

Se describe el caso de un paciente de 70 años de edad que acude derivado desde consultas de neumología por disnea progresiva.

 

Antecedentes personales

Durante su vida profesional trabajó como conductor. Ha sido fumador, con un índice tabáquico acumulado de 60 (equivalente a 30 años fumando 2 cajetillas de tabaco al día).

 

Antecedentes patológicos

Sufre diabetes mellitus de tipo 2 (en tratamiento con metformina), hipertensión arterial (en tratamiento con losartán), dislipidemia (en tratamiento con simvastatina) y obesidad de tipo I (índice de masa corporal de 30).

 

Enfermedad pulmonar

Fue diagnosticado hace 12 años de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, fenotipo enfisema, no exacerbador. Está desde entonces en tratamiento con antagonistas de los receptores muscarínicos de larga duración (LAMA). Espirometría forzada (2 años antes): capacidad vital forzada (FVC): 2,55 L (85 %); volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1): 1,63 L (55 %); cociente FEV1/FVC: 44,48 %.

En el último año, el enfermo ha sufrido un agravamiento de su disnea, que ha pasado de ser de clase funcional 1 a clase 3 según la escala modificada de disnea del Medical Research Council (mMRC). La tos es moderada y de predominio matutino, sin expectoración habitual ni exacerbaciones en el último año. No refiere episodios de dolor torácico con el esfuerzo, ni exhibe edemas en extremidades inferiores ni ninguno de sus signos clínicos asociados. La historia clínica refleja una puntuación de 8 en el cuestionario COPD Assesment Test (CAT) dos años de la consulta. Actualmente anota 18 puntos.

Se le realiza espirometría, que muestra empeoramiento respecto a la anterior. FVC: 2,78 L (92 %); FEV1: 1,24 L (55); FEV1/FVC: 44,48 %. Se decide añadir un agonista B2 de acción prolongada (LABA) al tratamiento con LAMA y se le emplaza a volver tres meses después para un nuevo control. La nueva espirometría detecta cierta mejoría (FVC: 2,78 L (93 %); FEV1: 1,39 L (62 %); FEV1/FVC: 49,93 %), que, sin embargo, no se traduce en mejoría clínica. Se le indica pletismografía, que muestra capacidad pulmonar total del 100 %, volumen residual del 120 % y capacidad de difusión de monóxido de carbono sin alteraciones significativas, así como una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, que muestra zonas de enfisema en ambos lóbulos superiores.

Dado que el paciente ha disminuido francamente la actividad física en el último año, se decide incluirlo en un programa de rehabilitación pulmonar. Durante la cicloergometría le sobreviene un episodio de sudoración profusa, hipertensión arterial y disnea a los 3 minutos del inicio que obliga a detener la prueba.

Se le solicita prueba de esfuerzo, que resulta positiva, y cateterismo, que revela enfermedad coronaria grave de un vaso, y es revascularizado sin incidencias. A los 6 meses, el paciente permanece estable a nivel espirométrico, y ha mejorado de la disnea, que ha recuperado la clase funcional 1; asimismo, obtiene mejor puntuación (9) en el CAT.

 

Diagnóstico

Al paciente se le diagnostica un doble proceso patológico:

  • EPOC moderada, no
  • Cardiopatía isquémica: enfermedad coronaria grave de un

 

Discusión

En un paciente de EPOC con empeoramiento clínico se debe reevaluar siempre su gravedad con espirometría, volúmenes, difusión y TAC torácica (si el paciente no dispone de ninguna reciente), y, en función de los resultados, considerar una intensificación del tratamiento broncodilatador, tal como se hizo con nuestro paciente1.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que, dada la longevidad de los pacientes con EPOC, cada vez más con más frecuencia se asocian comorbilidades (principalmente, cardiovasculares), que por su parte pueden interferir como factor de confusión para síntomas tan habituales como la disnea. Es importante recordar que, en enfermos con diabetes mellitus, los síntomas de la cardiopatía isquémica pueden no ser tan evidentes, y han de estudiarse de forma dirigida si existe la sospecha.

La EPOC constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente, y los pacientes con esta enfermedad sufren el doble de riesgo de padecer cardiopatía isquémica2. Adicionalmente, algunas publicaciones en los últimos años han sugerido que la EPOC empeora el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica en sus diferentes formas de presentación, a las que, por tanto, debe prestarse especial atención. Aún no se conoce con exactitud la causa de este empeoramiento, pero se cree que en él pueden estar implicados factores de riesgo comunes como el tabaquismo, el envejecimiento y la inflamación3,4.

Las comorbilidades más persistentes y con mayor frecuencia asociadas a mortalidad en la enfermedad pulmonar son las cardiovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular) y, aunque su diagnóstico no suponga ningún cambio en el tratamiento específico de cada una de los procesos patológicos, sí es de gran impacto el conocimiento sobre ellos y sobre su tratamiento más adecuado; de hecho, actualmente se constata un infradiagnóstico significativo de EPOC en pacientes con cardiopatía isquémica.

Bibliografía

  1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et Guía española de la EPOC (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2017;53:324-35.
  2. Oversi S, Fabbri LM, Sin DD, Hawkins NM, Agustí Chronic obstructive pulmonary disease and cardiac diseases. An urgent need for integrated care. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194:1319-36.
  3. Almagro P, De la Sierra A, Acosta E, Navarro A, García ME, Valdivieso S, et Spirometrically confirmed COPD worsens long-term prognosis after percutaneous coronary intervention. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197:824-6.
  4. Zhang JW, Zhou YJ, Yang Q, Yang SW, Nie B, Xu Impact of COPD on outcomes and hospital days after percutaneous coronary intervention. Angiology. 2013;64: 430-4.

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