Descripción del caso
Motivo de la consulta
Se describe el caso de un paciente de 78 años de edad que acude por empeoramiento de su disnea habitual.
Antecedentes personales
Durante su vida profesional trabajó en la construcción. Ha sido fumador, con un índice tabáquico acumulado de 104 (equivalente a 52 años fumando 2 cajetillas de tabaco al día). Toma dos unidades estándar de bebida de alcohol al día.
Antecedentes patológicos
Sufre enfermedad renal crónica en estadio III, dislipidemia, obesidad de tipo I (índice de masa corporal: 32), hipertensión arterial, fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. Ecocardiograma: hipertrofia del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica de grado I y fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 65 %. Péptido natriurético de tipo B (B natriuretic peptide [ProBNP]) en fase estable: 400.
Enfermedad pulmonar
Aporta diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, de fenotipo exacerbador (dos episodios graves en el último año). Está en tratamiento con triple terapia: agonistas B2 de acción prolongada + antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada + corticoides inhalados y azitromicina como inmunomodulador (500 mg, 3 veces por semana). Índice de disnea según la escala modificada del Medical Research Council (mMRC): 2. Espirometría forzada: capacidad vital forzada (FVC), 2,74 (87 %); volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), 1,25 (53 %); cociente FEV1/FVC: 45,6 %. Prueba broncodilatadora: negativa.
Medicación habitual
Sigue tratamiento con omeprazol, dabigatrán, furosemida, amlodipino, simvastatina, bisoprolol, azitromicina, tiotropio, formoterol/beclometasona.
El paciente acude en visita urgente al hospital de día de neumología por presentar signos clínicos de tres días de evolución de agravamiento de la disnea, aumento de la tos y expectoración purulenta, sin fiebre ni otra clínica asociada.
Exploración física
Presenta saturación de oxígeno del 87 % basal; frecuencia respiratoria: 26 respiraciones/minuto; frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto; temperatura: 36,7 °C. Tonos cardíacos arrítmicos. Murmullo vesicular disminuido, con sibilancias bilaterales y crepitaciones bibasales. Edemas bimaleolares de grado III.
Pruebas complementarias
Los resultados del examen fueron los siguientes:
- Gasometría pH: 7,36; presión parcial arterial de dióxido de carbono: 44 mmHg; presión parcial arterial de oxígeno: 50 mmHg; saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2): 86 %.
- Analítica. Leucocitos: 12 × 109/L (86 % neutrófilos); proteína C-reactiva: 160 mg/dL; proBNP: 4100 pg/mL; creatinina: 1,4 g/dL; filtración glomerular: 40.
- Radiografía de tórax: aumento de densidad bibasal con derrame pleural
- Cultivo de esputo: flora saprófita.
Diagnóstico
Al paciente se le diagnostica un triple proceso patológico:
- EPOC
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia cardíaca
Decisión clínica
Se decide ingreso hospitalario e inicio de tratamiento con broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos, antibiótico empírico y terapia diurética.
Discusión
Se trata de un paciente con EPOC moderada y con múltiples comorbilidades cardiovasculares que acude por una exacerbación grave y mixta (cardíaca y pulmonar).
Según la clasificación de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), es un enfermo de alto riesgo1, de fenotipo agudizador con bronquitis crónica y en el que, dado que no se ha conseguido control con tratamiento con triple terapia inhalada, se ha añadido tratamiento con azitromicina como inmunomodulador. Aunque el tratamiento con macrólidos no está contraindicado en pacientes con comorbilidades cardiovasculares, debe tenerse en cuenta que se trata de fármacos que pueden producir alargamiento del intervalo QT y, por tanto, se debe realizar un electrocardiograma antes del inicio del tratamiento, así como prestar especial atención en los pacientes con cardiopatía conocida o con tratamiento con otros fármacos que pudieran alargar dicho intervalo.
Dada la nueva exacerbación, y para prevenir futuros episodios, se dispuso con el alta optimizar el tratamiento añadiendo mucolíticos en dosis altas1 y rehabilitación respiratoria2.
En cuanto a las comorbilidades cardiovasculares, se recomienda el control de la insuficiencia cardíaca de la misma manera que en los pacientes sin EPOC, incluyendo el uso de betabloqueantes cardioselectivos y manteniéndolo durante las exacerbaciones3. En nuestro paciente se continuó con el bisoprolol y, tras pedir valoración al servicio de cardiología, se decidió añadir enalapril.
El paciente presenta múltiples comorbilidades, con un índice de Charlson de 7 y un valor de 6 en el índice combinado CODEX (comorbilidades, obstrucción, disnea y exacerbaciones el año anterior)4. Se indica analítica de control, ajuste del tratamiento de todas las comorbilidades asociadas, seguimiento al alta por el dietista y el cardiólogo e inclusión en programa de rehabilitación respiratoria.
A partir del manejo multidisciplinar y del control de las comorbilidades, el paciente registró menos ingresos hospitalarios, de 3 a 1 en el año de seguimiento, y presentó mejoría clínica objetivada por la escala mMRC y el cuestionario COPD Assessment Test.
