Caso clínico

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y Aspergillus spp.

Introducción

Aspergillus fumigatus es un hongo ubicuo, causante de un amplio espectro de enfermedades respiratorias y el más frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1. Presentamos un caso de colonización crónica por Aspergillus spp.

Caso clínico EPOC y Aspergillus spp

Varón de 76 años de edad, ex fumador (con una dosis acumulada de 40 paquetes/año) y ex alcohólico de 40 g/día, con una enfermedad pulmonar mixta (postuberculosis y EPOC GOLD IV) que presentaba una limitación del flujo aéreo de severa intensidad. Como otro antecedente relevante destacaba una diabetes mellitus de tipo 2 en tratamiento con insulina.

Sus últimas pruebas funcionales respiratorias mostraban una alteración ventilatoria obstructiva de severa intensidad (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] de 0,78 l [35%], capacidad vital forzada [FVC] de 2,57 l [81%], FEV1/FVC de 0,30 y una capacidad de difusión de monóxido de carbono [DLCO] de 107%).

Presentaba colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa y múltiples agudizaciones en el último año (en total cinco, tres tratadas ambulatoriamente y dos hospitalizado) que precisaron tratamiento con antibióticos y corticoides orales. Actualmente recibía tratamiento broncodilatador con una combinación fija (formoterol y budesonida) y bromuro de ipratropio y oxigenoterapia crónica domiciliaria.

Durante su último ingreso hospitalario se realizó una tomografía computarizada torácica que mostraba tractos fibrocicatriciales biapicales y paquipleuritis calcificada derecha. Se volvieron a solicitar cultivos de esputo en los que se aisló Aspergillus fumigatus en dos ocasiones. Debido a que el paciente no mejoraba clínicamente con el tratamiento convencional (antibióticos, broncodilatadores y nueva tanda de corticoides), se inició tratamiento con voriconazol con el que presentó una mejoría clínica que permitió el alta hospitalaria. El paciente completó 3 meses de tratamiento con voriconazol. Con posterioridad al inicio del tratamiento antifúngico, el paciente presentó menor número de consultas por agudización.

Discusión caso

En el caso de la EPOC se ha descrito una serie de factores de riesgo para colonización o infección por dicho hongo, como son: un estadio avanzado de la enfermedad, el tratamiento previo con varios antibióticos de amplio espectro y el uso crónico de corticoides, ya sea por vía oral o inhalatoria2.

El diagnóstico de la aspergilosis se basa en el cultivo de muestras respiratorias, la presencia de anticuerpos frente a Aspergillus spp. o la positividad del antígeno de galactomanano. El aislamiento de Aspergillus spp. en secreciones respiratorias no discrimina entre la colonización y la infección, sobre todo en pacientes inmunocompetentes o levemente inmunodeprimidos3, como es el caso de los enfermos con EPOC4, lo que obliga a la valoración clínica en el momento del hallazgo, que en la mayoría de los casos suele ser inespecífica e indistinguible de la de una agudización por otro agente causal. Esto trae como consecuencia la dificultad de la decisión sobre iniciar o no tratamiento antifúngico.

En estos pacientes, aparte de una agudización de su enfermedad de base, Aspergillus puede producir distintos cuadros clínicos, como el aspergiloma, la aspergilosis semiinvasiva o la aspergilosis necrotizante crónica, la aspergilosis pleural o la traqueobronquitis por Aspergillus2,5. Se ha propuesto la detección de anticuerpos frente a Aspergillus para el diagnóstico de la aspergilosis crónica necrotizante, sugiriendo que títulos altos de dichos anticuerpos podrían significar mayor grado de severidad y de ahíque puedan ser útiles para detectar agudizaciones2,6.

El uso de la determinación del antígeno de galactomanano en pacientes severamente inmunodeprimidos actualmente está bien establecido en la práctica clínica diaria, sobre todo para el diagnóstico precoz ; sin embargo, en pacientes levemente inmunodeprimidos o con enfermedades respiratorias de base su uso no está extendido.

El voriconazol ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la aspergilosis pulmonar crónica con un grado aceptable de efectos secundarios . A pesar de que, en la mayoría de los casos, el aislamiento de Aspergillus spp. en una muestra respiratoria de un paciente con EPOC signifique la colonización y no la infección por dicho hongo, creemos que es un germen que debe considerarse relevante, sobre todo en pacientes con una historia reciente de agudizaciones sin mejoría completa con los tratamientos antibióticos convencionales4,9.

Además, debería considerarse como causa de agudización en pacientes con EPOC grave2 que habitualmente requieren varios períodos de tratamiento con corticoides orales o corticoides inhalados de manera crónica y en aquellos con comorbilidades que favorezcan la inmunosupresión, como la diabetes mellitus, el alcoholismo crónico o la desnutrición.

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