Caso clínico

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con bronquiectasias

Caso Clínico. EPOC con bronquiectasias

Varón de 77 años, exfumador desde hace 7 años de un paquete al día (consumo acumulado de 51 paquetes-año). Como factores de riesgo cardiovasculares padece hipertensión arterial y dislipemia. Desde el punto de vista respiratorio fue diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en 2007, mediante una espirometría con patrón obstructivo y FEV1(%) = 70 %, en tratamiento inhalado con triple terapia: LAMA (long-acting muscarinic antagonist) y LABA (long acting β2-agonist)/ corticoides inhalados.

En el último año presenta un importante número de reagudizaciones de carácter infeccioso con múltiples aislamientos microbiológicos en el cultivo de esputo que han precisado antibioticoterapia. Acude a consulta por empeoramiento de la disnea (grado 3 de la escala modificada del Medical Research Council, mMRC) y abundante expectoración purulenta. A la auscultación presenta abundantes roncus bilaterales.

Se solicitan las siguientes pruebas complementarias: a) espirometría en la que se observa un empeoramiento de la obstrucción al flujo aéreo con FEV1(%) = 50 %, b) cultivo de esputo en el que se aísla Pseudomonas aeruginosa y c) tomografía computarizada de tórax en la que se describen bronquiectasias (fig. 1). De acuerdo con los resultados de las pruebas complementarias se inicia tratamiento erradicador mediante ciprofloxacino oral 750 mg cada 12 h v.o. durante 3 semanas y colistina inhalada 2 mU cada 12 h durante 6 meses. Se enseñan técnicas de fisioterapia respiratoria y se toman medidas para aumentar el aclaramiento mucociliar y disminuir la inflamación bronquial.

En la revisión a los 3 meses, el paciente refiere encontrarse mejor, con mejoría de la disnea (grado 2 de la escala mMRC) y disminución de la expectoración que ya no es purulenta. A la auscultación se detecta una disminución del murmullo vesicular sin ruidos patológicos sobreañadidos.

La EPOC es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. Sin embargo, se trata de una enfermedad heterogénea en la que las características clínicas pueden variar de forma considerable entre los pacientes con una misma función pulmonar.

Hasta hace poco existían controversias en cuanto a si la presencia de bronquiectasias influía en el número de reagudizaciones así como en la colonización bacteriana1,2.

Un metaanálisis publicado recientemente revela que la presencia de bronquiectasias en pacientes con EPOC se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones y a un mayor tiempo de recuperación de estas.

Facultativos especialistas de área.  Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades  Respiratorias.  Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Este punto es importante, ya que las exacerbaciones tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y aceleran la pérdida de función pulmonar.

Además, la presencia de bronquiectasias se relaciona con un mayor riesgo de infección por microorganismos potencialmente patógenos, entre ellos Pseudomonas aeruginosa.

Por último, los pacientes con EPOC y bronquiectasias tienen un mayor riesgo de mortalidad3. Por lo tanto, la presencia de bronquiectasias no es un mero hallazgo radiológico, sino que puede tener un impacto tanto en la historia natural de la enfermedad como en el pronóstico y manejo de esta, y puede beneficiarse de terapias específicas.

En cuanto al manejo de estos pacientes, no existen evidencias firmes sobre el uso de corticoides inhalados, por lo que en nuestro caso se podría optimizar el tratamiento con una combinación LABA/LAMA.

Además del tratamiento broncodilatador debemos tener en cuenta el tratamiento de la colonización y de la infección bronquial crónica mediante antibioticoterapia prolongada. En este sentido cobra un especial protagonismo la antibioticoterapia inhalada debido a su elevada eficacia y baja tasa de efectos secundarios.

Sin embargo, no podemos olvidar otros aspectos como la fisioterapia, el tratamiento nutricional o la disminución de la inflamación bronquial4.

Bibliografía

1.Martínez-García MA, de la Rosa D, Soler-Cataluña JJ, Donat-Sanz Y, Serra PC, Lerma MA, et al. Prognostic value of bronchiectasis in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8):823-31.
2.Martinez-Garcia MA, Soler-Cataluna JJ, Donat Sanz Y, Serra PC, Lerma MA, Vicente JB, et al. Factors associated with bronchiectasis in patients with COPD. Chest. 2011;140:1130-7.
3.Du Q, Jin J, Liu X, Sun Y. Bronchiectasis as a comorbi- dity of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(3): e0150532.
4.Martínez MA, Máiz L, Catalán P. Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística. Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599-609.

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MARÍA ABAD-ARRANZ Y EDUARDO MÁRQUEZ-MARTÍN

Facultativos especialistas de área. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

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