Caso clínico

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada a hipertensión pulmonar en paciente candidato a trasplante

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye la primera causa de trasplante pulmonar (TP) y representa el 43 % de los TP realizados, según los datos de la International Society for Heart and Lung1. Dado el curso natural de esta enfermedad, a veces es difícil decidir cuándo se debe ofrecer el TP, por lo que es primordial una correcta selección de los candidatos. Se han descrito múltiples factores asociados a un peor pronóstico; de entre todos ellos, nos centraremos en la hipertensión pulmonar (HP).

Caso clínico. EPOC asociada a hipertensión pulmonar en paciente candidato a trasplante

Paciente varón, de 60 años, sin alergias medicamentosas conocidas, y exfumador con un factor de exposición de 50 paquetes-año. Diagnosticado en 2011 de EPOC muy grave, fenotipo enfisema no agudizador, en situación de insuficiencia respiratoria crónica normocápnica con necesidad de oxigeno- terapia domiciliaria asociada al tratamiento broncodilatador y a un programa de rehabilitación cardiorrespiratoria. Se mantuvo estable hasta 2013, cuando presenta un empeoramiento progresivo de la clase funcional, con disnea de mínimos esfuerzos y un estudio funcional que mostró una obstrucción con valores de capacidad vital forzada de 3,32 l (72 %), volumen espiratorio máximo en el primer segundo de 1,51 l (44 %), volumen residual del 133%, y un descenso grave de la difusión.

En ese momento se decide derivar al paciente para valoración de TP. En el momento de la evaluación,la puntuación del paciente en el índice BODE era de 8. Como parte del protocolo se realizó una ecocardiografía que mostró datos de HP grave, con una presión de la arteria pulmonar (PAP) sistólica de 97 mmHg asociada a una función sistólica deprimida del ventrículo derecho (TAPSE = 10 mm). Un cateterismo mostró coronarias sin lesiones angiográficas y una hemodinámica compatible con HP grave de etiología mixta, con disfunción diastólica asociada. Ante estos hallazgos, se optimiza el tratamiento mediante ajuste de oxigenoterapia y diuréticos y el paciente es aceptado para trasplante bipulmonar, con una puntuación en la escala Lung Allocation Score de 35.

Discusión Caso Clínico

La HP es una complicación grave en los pacientes con EPOC, asociada a un peor pronóstico. Se desconoce la prevalencia real, ya que no hay protocolos de detección sistemática por cateterismo y la mayoría de estudios se han llevado a cabo en pacientes en fase avanzada de la enfermedad.

Los datos disponibles en la bibliografía son contundentes, con una incidencia que varía entre el 23 % y el 91 %2-4 en pacientes con EPOC avanzada, aunque en la mayoría de casos se trata de una HP leve-moderada.

Varios estudios2,3 han detectado un subgrupo de pacientes con una afectación ventilatoria moderada asociada a una afectación vascular grave; en este grupo de pacientes con EPOC la enfermedad vascular predomina y podrían beneficiarse de un tratamiento diferenciado.

La HP es un buen predictor de mortalidad en la EPOC; así, Andersen et al.3 muestran una supervivencia a los 5 años del 37 % en pacientes con una PAP media > 25 mmHg, comparado con el 63 % en pacientes sin HP.

En el caso de los pacientes con EPOC candidatos a TP, la elevación de la PAP demostrada por ecocardiografía es un factor de riesgo para disfunción primaria del injerto e intubación prolongada5.

A pesar de ello, al analizar el efecto sobre la supervivencia no se han encontrado diferencias significativas en casos de HP leve-moderada asociada a enfermedades respiratorias respecto a los casos de HP idiopática6,7.

El tratamiento en estos pacientes se basa sobre todo en la administración de oxigenoterapia para tratar la hipoxia. No se ha demostrado mejoría clínica con el uso de vasodilatadores, y podrían empeorar el intercambio gaseoso, por lo que su uso se desaconseja. En cuanto al empleo de tratamientos específicos, se reservaría para aquellos pacientes con HP desproporcionada, en los que se han excluido otras causas que justifiquen la HP (trastornos del sueño, enfermedad del corazón izquierdo) y siempre en el contexto de ensayos clínicos en centros de referencia.

El diagnóstico de HP en un paciente con EPOC candidato a TP se asocia a un peor posoperatorio. Aun así, se les debe continuar ofreciendo el TP, ya que es la mejor opción terapéutica disponible.

Bibliografía

1. Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C,Dipchand AI, Dobbels F, et al. The registry of theInternational Society for Heart and Lung Transplan -tation: thirty-first adult lung and heart-lung transplantreport–2014; focus theme: retransplantation. J HeartLung Transplant. 2014;33:1009-24

2. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Levy A,Marrash-Chahla R, et al. Pulmonary hemodynamics inadvanced COPD candidates for lung volume reductionsurgery or lung transplantation. Chest. 2005;127:1531-6.

3. Andersen KH, Iversen M, Kjaergaard J, Mortensen J,Nielsen-Kudsk JE, Bendstrup E, et al. Prevalence, pre-dictors, and survival in pulmonary hypertension relatedto end-stage chronic obstructive pulmonary disease. J Heart Lung Transplant 2012;31:373-80

4. Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, FesslerHE. Hemodynamic characterization of patients withsevere emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:314-22

5. Wrobel JP, Thompson BR, Snell GI, Williams TJ.Preoperative echocardiographic-defined moderate-seve-re pulmonary hypertension predicts prolonged durationof mechanical ventilation following lung transplanta-tion for patients with COPD. Lung. 2012;190:635-43.

6. Fitton TP, Kosowski TR, Barreiro CJ, Chan V, PatelND, Borja MC, et al. Impact of secondary pulmonary hypertension on lung transplant outcome. J HeartLung Transplant. 2005;24:1254-9

7. Huerd SS, Hodges TN, Grover FL, Mault JR, MitchellMB, Campbell DN, et al. Secondary pulmonary hyper-tension does not adversely affect outcome after singlelung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119:458-65

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