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Caso clínico

«Doctor, tengo sensación de falta de aire». La enfermedad pulmonar obstructiva crónica como un síndrome dinámico

Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 72 años que acude a la consulta de neumología a finales de febrero de 2021 remitido por su médico de atención primaria por disnea.

El paciente es exfumador desde hace dos años, con un acumulado de 43 paquetes-año. Visto previamente una vez en neumología en 2018, fue diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de grado 1; grupo A de la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease); con una puntuación de 0 en la escala de índice de masa corporal, grado de obstrucción del flujo aéreo, disnea y capacidad de ejercicio (BODE; del inglés, body mass index, air-flow obstruction, dyspnea, exercise capacity); y fenotipo no agudizador de bajo riesgo según la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Como otros antecedentes, presenta: diabetes mellitus de tipo 2, hipotiroidismo, aneurisma de aorta, osteoporosis y síndrome ansioso-depresivo.

En la visita actual, la disnea es de grado II/IV en la escala modificada del British Medical Research Council (mMRC; del inglés, modified British Medical Research Council). Se había instaurado a lo largo de ese último año de forma progresiva y se había acentuado tras un ingreso hospitalario por síndrome de agudización de la EPOC en diciembre de 2020. En el momento de la consulta, el paciente no cumplía los criterios de bronquitis crónica, no refería autoescucha de ruidos respiratorios, no presentaba elementos de síndrome constitucional o mediastínico, pero sí relataba pérdida no intencionada de unos 4 kg de peso en el último año. Su calidad de vida se veía limitada por la disnea, de forma que, hasta hacía un año, era capaz de salir a pasear con su esposa 1 hora diaria y, en el momento de la consulta, es incapaz de seguir su paso, y se tiene que parar tras 200 m por disnea. Se había vacunado frente a la gripe y había recibido las tres dosis de la vacuna contra el coronavirus de tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2; del inglés, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). En cuanto al tratamiento inhalado, utilizaba glicopirronio en un dispositivo Breezhaler® 1 vez al día.

En la figura 1, se muestra la espirometría basal del paciente realizada en 2018 y la de la consulta actual.

Comparativamente, se observa una caída significativa de la función pulmonar. En la prueba de la marcha realizada el día previo a la consulta, recorrió un total de 266 m con desaturación hasta el 91 %, partiendo de una saturación de oxígeno basal del 96 %. Como parte de las pruebas complementarias  efectuadas antes de la presente consulta, se había realizado una tomografía computarizada de tórax, donde únicamente destacaba un enfisema centrolobulillar de grado moderado predominantemente en los lóbulos superiores, y una analítica de sangre sin alteraciones. En la exploración física, cabe señalar un tórax hiperinsuflado, una hipofonesis generalizada a la auscultación y un índice de masa corporal de 20,56 kg/m2.

En dicha consulta, se modificó el tratamiento inhalado a doble broncodilatación con indacaterol-glicopirronio, manteniéndose el dispositivo Breezhaler®, y se realizaron recomendaciones higiénico-dietéticas y de ejercicio físico para favorecer la ganancia ponderal y de masa muscular. El paciente fue reclasificado en una EPOC de grado 3, grupo D, BODE 5 y fenotipo agudizador no eosinofílico de alto riesgo.

En una nueva revisión programada a los seis meses, se comprobó una mejoría de la disnea (grado I/IV de la escala mMRC) y una ganancia ponderal de 2,3 kg.

 

Discusión

La EPOC se define como un conjunto de síntomas respiratorios crónicos y anomalías estructurales pulmonares, que producen un déficit de la función pulmonar de tipo obstructivo poco reversible con el tratamiento. Se trata de una entidad dinámica, cuya presentación clínica puede variar en el transcurso de su evolución natural1.

La última actualización de la GesEPOC propone un abordaje integral del manejo de la enfermedad, cuyos pilares se basan en la estratificación del riesgo y la elección del tratamiento en función de los síntomas clínicos y el fenotipo del paciente.

Dado que la EPOC es una enfermedad heterogénea y dinámica, se recomienda una reevaluación periódica y el ajuste del tratamiento si es preciso2.

En el caso presentado, inicialmente, se trataba de un paciente con EPOC leve, no agudizador, correctamente tratado con un antimuscarínico de acción prolongada (LAMA; del inglés, long-acting muscarinic antagonist). En la visita posterior, el perfil de la EPOC había cambiado a un paciente agudizador no eosinofílico, con indicación de doble broncodilatación LAMA-LABA (agonista 2 de acción prolongada; del inglés, long-acting beta2-agonist).

De acuerdo con las guías, ante un paciente sintomático, con cifras inferiores a 300 eosinófilos en sangre periférica y con historia de una agudización de EPOC con ingreso hospitalario, se recomienda el tratamiento con doble broncodilatación. En este fenotipo de pacientes, los datos procedentes de los estudios SPARK y DYNAGITO indican que, con la asociación de dos broncodilatadores de acción prolongada (LABA más LAMA), se ha demostrado una mejoría de los síntomas y de la calidad de vida y la prevención de las agudizaciones (esta última modesta), frente a la monoterapia con LAMA3.

En el seguimiento periódico, también deberemos hacer hincapié en la identificación de los rasgos tratables por tener un tratamiento específico, que repercutirá de forma positiva en la evolución natural de la enfermedad4.

 

Conclusiones

La EPOC es una enfermedad dinámica, que requiere una reevaluación periódica a múltiples niveles. Es fundamental una adecuada caracterización de los pacientes, de manera que se instaure el tratamiento óptimo de forma temprana para el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones.

Bibliografía

  1. Celli BR. Update on the management of COPD. Chest. 2008;133(6):1451-62.
  2. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: updated pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol. 2022;58(1):69-81.
  3. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1(3):199-209.
  4. Calverley PMA, Anzueto AR, Carter K, Grönke L, Hallmann C, Jenkins C, et al. Tiotropium and olodaterol in the prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (DYNAGITO): a double-blind, randomised, parallel-group, active-controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(5):337-44.

Marta Martín-Oto

Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

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