Caso clínico

Desnutrición en EPOC, la gran olvidada

Se presenta el caso de un varón de 64 años de edad, exfumador desde hace 1 año de 20 cigarrillos al día, con un índice tabáquico de 40 paquetes-año, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fenotipo exacerbador con obstrucción grave al flujo aéreo.

En la tomografía computarizada torácica se objetivan datos graves de enfisema centrolobulillar confluente, paraseptal y bulloso. En su última espirometría presentaba un FEV1 posbroncodilatación de 1680 ml (49 %), con una reversibilidad del 4 % (70 ml). Su CAT fue de 21. En el último año ha sufrido tres exacerbaciones moderadas que han necesitado tratamiento corticoideo y antibiótico. Cumple criterios de bronquitis crónica, aunque no presenta expectoración purulenta crónica. Su disnea habitual es con los esfuerzos moderados (MRC 2) y en el test de marcha de los 6 minutos camina 295 metros, con una saturación final del 91 %. Sigue tratamiento con triple terapia (indacaterol, tiotropio y mometasona) y roflumilast y está incluido en el programa de rehabilitación respiratoria.

Acude a hospital de día de neumología con clínica infecciosa, iniciando tratamiento nebulizado, antibiótico y corticoides sistémicos sin presentar una evolución favorable, por lo que se le ingresa en planta de hospitalización. A su llegada a planta, el paciente se viste con el pijama del hospital y objetivamos la pérdida de masa muscular de miembros inferiores (fig. 1). Se mide y pesa al paciente, calculando su índice de masa muscular (IMC), que es de 16,5 kg/m2.

La evolución durante el ingreso fue rápida y favorable. En la analítica general previa al alta se objetivaron cifras de albúmina de 2,4, prealbúmina de 18,8 y proteínas totales de 4,1. La escala NRS (Nutritial Risk Screening), empleada en nuestro centro como cribado de desnutrición, mostró una puntuación de 4 (si la puntuación es mayor de 1, se debe realizar un estudio más avanzado de desnutrición), por lo que realizamos una interconsulta al Servicio de Endocrinología y Nutrición. Se inició tratamiento con suplementos calóricos proteicos con seguimiento en Unidad de Nutrición, y en la siguiente valoración en consulta se realizó una bioimpedanciometría que demostró una FFMI (índice de masa magra) de 15,4 kg/m2. Con el diagnóstico de sarcopenia, se continuó con la suplementación y con un plan nutricional personalizado.

 

Pérdida masa muscular en EPOC

Discusión

Es común que en nuestros pacientes EPOC nos centremos en el tratamiento farmacológico para sus síntomas respiratorios y en la prevención de las exacerbaciones1. Cada vez es más frecuente remitir a estos pacientes a programas de rehabilitación respiratoria, que han demostrado una mejoría en la calidad de vida y mortalidad. Sin embargo, hablamos de una enfermedad con afectación multisistémica, con alteraciones nutricionales, cardiovasculares y musculares. Las nutricionales pueden observarse con cierta frecuencia en pacientes EPOC (entre el 10-30 % de pacientes con EPOC en el mundo occidental2 presentarían desnutrición).

¿Cómo podemos sospechar estas alteraciones nutricionales?

Un simple gesto, como es una inspección visual de los miembros inferiores, puede servir de ayuda para identificar la pérdida de masa magra muscular, acompañado de unas breves preguntas sobre la evolución del peso en los últimos meses. Posteriormente, estaría indicado calcular el índice de masa corporal (IMC), que es la medida antropométrica que tradicionalmente se ha utilizado como factor pronóstico en distintas patologías (por ejemplo, forma parte del índice de BODE, que establece que un bajo IMC es factor de riesgo para mortalidad3).

¿Cómo se realiza una evaluación nutricional reglada?

Siguiendo las recomendaciones de la ESPEN4 (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo), en especial en pacientes con IMC por debajo de 18 kg/m2, se realizaría una escala de cribado de fácil cumplimentación, como la NRS 2002 en pacientes hospitalizados o la MUST en pacientes ambulatorios. Una vez detectado el paciente, se debe realizar una valoración nutricional completa, con parámetros analíticos específicos (una prealbúmina es bastante específica para detectar desnutrición) y posteriormente una bioimpedanciometría, que distingue entre la grasa y el resto de componentes del organismo. Esta técnica es fácil de utilizar y está al alcance del clínico, aunque tiene algunas limitaciones importantes; entre otras, no es capaz de distinguir el músculo como tal, sino la masa libre de grasa como FFMI, que depende en gran parte del músculo, pero incluye otros tejidos5. Un FFMI menor de 16 kg/m2 en varones y 15 kg/m2 en mujeres6 nos permitiría diagnosticar a los pacientes con desnutrición sarcopénica. Combinando los valores de FFMI, IMC y la pérdida de peso de los pacientes, se podría obtener un «fenotipo nutricional de nuestro paciente EPOC», que puede resultar muy útil para realizar un tratamiento nutricional individualizado y poder modificar, en parte, las consecuencias sistémicas de la enfermedad en cada paciente.

Bibliografía

  1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guidelines for management of chronic obstructive pulmonary disease (GesEPOC) Pharmacological treatment of stable phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.
  2. Gea J, Martínez-Llorens J, Barreiro Alteraciones nutricionales en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin (Barc). 2014;143(2):78-84.
  3. Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12.
  4. Kendrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22:321-36.
  5. Schols AM, Wouters EF, Soeters PB, Westerterp Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium dilution and skinfold anthropometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr. 1991;53:421-4.
  6. Vermeeren MA, Creutzberg EC, Schols AM, Postma DS, Pieters WR, Roldaan AC, et Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD. Respir Med. 2006;100:1349-55.

 

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