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Caso clínico

Desescalada terapéutica en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con bronquiectasias

Caso clínico

Exponemos el caso de un paciente de 70 años, exfumador desde 2008 de 30 cigarros al día, con un índice de paquetes-año acumulado de 57. Además de ello, padece diabetes mellitus de tipo 2, hipertensión arterial, ansiedad, apnea obstructiva del sueño grave y obesidad, con un índice de masa corporal de de 33 kg/m2. Ha sido diagnosticado, asimismo, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en atención primaria con una espirometría realizada en dicho ámbito, considerándose de alto riesgo debido al grado de obstrucción (obstrucción crónica al flujo aéreo muy grave) y agudizaciones anuales, ya que, en el último año, el paciente requirió tres ciclos de antibioticoterapia y corticoide sistémico. Desde atención primaria, se pauta tratamiento broncodilatador con triple terapia en un único dispositivo (1 inhalación cada 24 h). Tiene una disnea de clase funcional II/IV en la escala modificada del British Medical Research Council (mMRC; del inglés, modified British Medical Research Council).

Además del tratamiento inhalado, el paciente toma sertralina (50 mg), losartán (50 mg), metformina (850 mg cada 12 h), pioglitazona/alogliptina (25/30 mg) y Flumil (acetilcisteína; 200 mg), y recibe presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP; del inglés, continuous positive airway pressure) nocturna a una presión de 7 cm H2O.

Motivo de consulta

Es derivado a nuestras consultas para el seguimiento de su EPOC. En esta primera visita, el paciente refiere disnea de moderados esfuerzos (clase II/IV de la escala mMRC), tos con expectoración diaria de color amarillento, y dolor torácico de características mecánicas con la tos, sin otra sintomatología. A pesar de ello, dice haber experimentado mejoría tras el inicio de la triple terapia inhalada cerrada. Ahondando en la anamnesis, el paciente refiere unas 3-4 agudizaciones anuales, que requieren tratamiento con corticoide sistémico y/o antibiótico.

Exploración física

A la exploración, se encuentra orientado, eupneico a 16 r.p.m., con una saturación del 91 %, afebril, la presión arterial es de 128/75 mm Hg, y la frecuencia cardíaca es de 90 l.p.m. A la auscultación, presenta una marcada hipofonesis bilateral, auscultándose crepitantes secos en ambas bases y algún roncus aislado en el hemitórax izquierdo. Se encuentra rítmico y sin soplos. No presenta edemas ni ingurgitación yugular. No se observan acropaquias.

En esta primera consulta, utilizamos el cuestionario de evaluación de la EPOC CAT (del inglés, COPD Assessment Test), con una puntuación de 14 puntos, y solicitamos una serie de pruebas complementarias para la siguiente revisión en un mes y medio.

 

Pruebas complementarias

  • Pruebas funcionales completas: volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC; del inglés, forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity) = 39 %; FEV1 = 1000 (34 %); FVC = 1930 (49 %). Prueba de broncodilatación (PBD) negativa. Difusión: capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO; del inglés, diffusing capacity of lung for CO) = 2540 (32 %); coeficiente de transferencia de monóxido de carbono (KCO) = 860 (51 %). Pletismografía: capacidad pulmonar total (TLC; del inglés, total lung capacity) = 130 %; volumen residual (RV; del inglés, residual volume) = 150%; RV/TLC = 135% (fig. 1).
  • Analítica, en la que destacan: 11 000 leucocitos con 100 eosinófilos; fibrinógeno = 520 mg/dL; y proteína C-reactiva (PCR) = 5 mg/L. Niveles de α1-antitripsina = 120 mg/dL. Gasometría arterial: presión parcial de oxígeno (pO2) = 65 mm Hg; presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) = 37 mm Hg; pH = 7,42.
  • Test de los 6 minutos de marcha (T6MM): el paciente recorre una distancia de 395 metros, lo que supone un 67 % del valor predicho. Inicia el test con una saturación del 91 %, desaturándose durante la prueba hasta un 84 %.
  • Radiografía de tórax: donde se observa un índice cardiotorácico (ICT) normal, con hilios de aspecto vascular y, en proyección lateral, en las bases pulmonares, un discreto aumento de densidad. Además de ello, se puede apreciar aplanamiento diafragmático.
  • Cultivo de esputo: crecimiento de Enterobacter cloacae

Con estas pruebas, evaluamos al paciente en consulta al mes y medio. En dicha visita, sigue presentando una puntuación de 14 en el CAT, con la misma clase funcional (II/IV en la escala mMRC). Además del tratamiento que el paciente toma con triple terapia, pautamos un ciclo antibiótico con quinolonas, añadimos oxígeno portátil y remitimos a fisioterapia. Establecemos el diagnóstico de EPOC de alto riesgo no eosinofílico, con una puntuación de 4 en la escala de índice de masa corporal, grado de obstrucción del flujo aéreo, disnea y capacidad de ejercicio (BODE; del inglés, body mass index, air-flow obstruction, dyspnea, exercise capacity), con impacto moderado de la enfermedad según el CAT. Decidimos dar una nueva cita en tres meses y solicitamos una tomografía computarizada (TC) torácica para completar el estudio.

La TC torácica revela los siguientes hallazgos: en el lóbulo inferior derecho e izquierdo, se observan pequeñas bronquiectasias, algunas de ellas con tapón de moco ocupando su luz (fig. 2). Además, en los campos superiores, se aprecia un patrón de árbol en brote junto con la presencia de enfisema centrolobulillar.

En la revisión a los tres meses, el paciente refiere encontrarse mejor y ha disminuido su puntuación en el índice CAT, con 7 puntos. Realiza más ejercicio con el oxígeno portátil, por lo que ha perdido 5 kg. En la TC torácica, se observan bronquiectasias y patrón de árbol en brote. Ante la estabilidad, decidimos citarlo para una nueva revisión en seis meses.

En esta nueva revisión, volvemos a ver al paciente en consulta. Se mantiene estable. Sale a pasear diariamente durante 1 hora, con clase funcional II/ IV en la escala mMRC. Presenta mejoría de la tos y ausencia de expectoración. La puntuación en el índice CAT es de 8 puntos. No ha vuelto a sufrir nuevas agudizaciones. Teniendo en cuenta esta estabilidad y al no presentar eosinofilia en la analítica, nos planteamos la desescalada terapéutica a doble broncodilatación con indacaterol/glicopirronio y lo citamos para una nueva revisión en seis meses con analítica, cultivos de esputo y pruebas de función pulmonar:

  • Pruebas de función pulmonar: FEV1/FVC = 36 %; FEV1 = 1100 (38 %); FVC = 2000 (51 %). Difusión: DLCO = 2560 (33 %); KCO = 860 (51 %).
  • Cultivos de esputo (×3): negativos.
  • Analítica: eosinófilos = 100. Sin otros datos que destacar.

 

Se valora al paciente tras el cambio a doble terapia broncodilatadora con indacaterol/glicopirronio junto con la realización de una mayor actividad física, y se observa que presenta estabilidad e, incluso, cierta mejoría de la clase funcional (I/IV en la escala mMRC), con una puntuación en el cuestionario CAT de 7 puntos. En este período, no ha sufrido agudizaciones, por lo que se decide mantener el tratamiento con doble terapia broncodilatadora, tratamiento que mantiene en la actualidad.

 

Discusión

Las bronquiectasias son una enfermedad bronquial inflamatoria crónica con dilatación irreversible de la luz bronquial, que pueden producirse por diferentes causas. Pueden cursar con infección bronquial crónica y un declive progresivo de la función pulmonar, todo lo cual puede derivar en un deterioro de la calidad de vida y un incremento de la morbimortalidad. Su prevalencia en la EPOC es elevada, siendo una comorbilidad que puede influir negativamente en su evolución. Estas condicionan mayor gravedad clínica, con un número más elevado de infecciones bronquiales por microorganismos patógenos y, por lo tanto, más agudizaciones. El paciente de nuestro caso presentaba agudizaciones frecuentes, siendo diagnosticado en el seguimiento de bronquiectasias1,2.

 

 

Tras una primera visita donde potenciamos el tratamiento no farmacológico con la fisioterapia respiratoria, oxígeno portátil y pautamos antibiótico con el fin de tratar el microorganismo patógeno, el paciente experimenta mejoría clínica. Tras unos meses manteniendo esta estabilidad, donde no ha sufrido agudizaciones y no presenta eosinofilia en sangre periférica, nos planteamos la desescalada a indacaterol/glicopirronio. Tanto en la guía de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), se incide en la importancia del seguimiento y de ajustar el tratamiento en virtud de la condición clínica. Esta combinación ha demostrado tener eficacia en la mejora de la función pulmonar y de la calidad de vida, y en la reducción de las exacerbaciones3,4.

Este caso clínico pone en evidencia que, una vez alcanzada la estabilidad clínica y controlada la comorbilidad, es muy importante valorar la desescalada terapéutica. Esta desescalada no implica que se vaya a producir un empeoramiento en el control de la enfermedad, como así se ha demostrado en el caso expuesto.

Bibliografía

  1. Vendrell M, De Gracia J, Olveira C, Martínez-García MA, Girón R, Máiz L, et al. Diagnóstico y tratamiento de las bronquiectasias. Arch Bronconeumol. 2008;44(11): 629-40.
  2. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, De Soyza A, Elborn SJ, Floto AR, et al. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults. Thorax. 2019;74(Suppl 1):1-69.
  3. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: updated pharmacological treatment of stable COPD. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2021;58(1): 69-81.
  4. Mahler DA, Decramer M, D’Urzo A, Worth H, White T, Alagappan VKT, et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 2014;43(6):1599-609.

José Alfonso García Guerra

Facultativo especialista de Neumología. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real).

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