Este sitio web está dirigido exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos en España - Última actualización 03/2021

Caso clínico

Controversia entre la doble terapia y la triple terapia orientada a las complicaciones potenciales de la triple terapia, y valoración de la desescalada del paciente estable sin agudizaciones

Antecedentes laborales y epidemiológicos

Varón de 73 años. Vive en el medio rural con su esposa. Jubilado; trabajador de la industria del calzado. Agricultor en su tiempo libre actualmente.

Antecedentes personales

No refiere alergias medicamentosas conocidas. Presenta hipertensión arterial y dislipidemia. No padece diabetes mellitus. Niega el consumo de alcohol habitual. Se encuentra en seguimiento por cardiología por fibrilación auricular paroxística desde 2017, está en tratamiento con anticoagulación y presenta insuficiencia renal leve.

Antecedentes neumológicos: exfumador desde 2018 de 20 cigarrillos al día durante unos 40 años (índice de paquetes-año: 40). Cumple criterios de bronquitis crónica. No presenta datos de hiperreactividad. Sin antecedentes de neumonías ni tuberculosis. Clase funcional (CF) II de la escala modificada de disnea mMRC (modified Medical Research Council). Sospecha de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En tratamiento actual con salbutamol a demanda. No ha presentado ingresos hospitalarios por causa respiratoria ni ha precisado tratamiento con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Tratamiento habitual: salbutamol (100 μg a demanda), valsartán/hidroclorotiazida (160/1,25 mg, 1 comprimido al día), furosemida (40 mg, 1 comprimido al día) y acenocumarol (12 mg a la semana).

Motivo de consulta

Alteración funcional respiratoria.

Exposición del caso

El paciente acude remitido por primera vez a consultas externas de neumología en el año 2017 para la valoración por una probable broncopatía crónica no filiada tras la revisión médica laboral, en la que se objetiva una espirometría patológica. Después de una evaluación completa, se repite la exploración funcional respiratoria en el equipo del laboratorio de función pulmonar del centro, confirmándose la presencia de una alteración ventilatoria de tipo obstructivo y grado grave, con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1; del inglés, forced expiratory volume in 1 second) tras la administración de un broncodilatador del 48 % del teórico. Presentaba una disnea a moderados esfuerzos, que le impedía caminar al mismo ritmo que otras personas de su edad (CF II/IV de la mMRC) y refería clínica de tos matutina desde hacía más de tres años. La puntuación en el cuestionario de evaluación de la EPOC (CAT; del inglés, COPD Assessment Test) era de 13 puntos. Tras revisar su historial de atención primaria, se evidenció la presencia de varios episodios compatibles con agudizaciones durante los últimos cinco años. El año previo, había precisado tratamiento con aerosolterapia y antibioticoterapia en una ocasión, pautadas por su médico de atención primaria. Ante el cuadro compatible con una EPOC de alto riesgo, se inició el tratamiento con doble broncodilatador con una combinación de indacaterol/glicopirronio, permaneciendo el paciente estable desde ese momento. El paciente pierde el seguimiento con neumología y acude tras varios años por empeoramiento de los síntomas y aumento de la disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Refiere nuevamente empeoramiento a pesar de las últimas modificaciones por parte de su médico de atención primaria. Nos comenta la presencia de más disnea con respecto a la última visita a neumología, así como sintomatología aparentemente extrapulmonar. Inició el tratamiento con triple terapia con un beta-adrenérgico de larga duración (LABA; del inglés, long-acting beta-agonists), el salmeterol, y un corticoide inhalado (CI) en forma de propionato de fluticasona en el dispositivo Accuhaler®, además de un anticolinérgico de larga duración (LAMA; del inglés, long-acting muscarinic antagonist) en forma de bromuro de tiotropio en el dispositivo Handihaler®. Dicho tratamiento lo abandonó tiempo después debido a problemas de afonía y molestias en la mucosa oral, por lo que solo usa el tiotropio de mantenimiento y la combinación de LABA + CI cuando se encuentra peor, ejerciendo un uso frecuente de salbutamol de rescate.

Exploración física

Presenta ligera palidez cutánea. Se observa el uso de la musculatura cervical. El índice de masa corporal es de 20 kg/m2. Presenta una saturación de oxígeno respirando aire ambiente del 93 % y una frecuencia cardíaca de 115 l.p.m. A nivel orofaríngeo, se aprecia ligera candidiasis oral. La capacidad inspiratoria es de 60 L/min. La auscultación cardíaca es arrítmica y sin evidencia de soplos ni roces. A la auscultación pulmonar, se detecta murmullo vesicular disminuido de forma global y sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares anteriores. Se aprecia disminución de las vibraciones vocales a nivel de base derecha. A la exploración abdominal, no se evidencian hallazgos. La exploración de los miembros inferiores revela leves edemas con fóvea en los pies y los tobillos.

Evolución

Se comprueba la maniobra inhalatoria con el dispositivo Accuhaler®, observándose varios errores críticos en dicha técnica. Tras un interrogatorio exhaustivo acerca de los episodios de empeoramiento clínico que motivaron el cambio de doble broncodilatación a triple terapia, se evidencian cuadros compatibles con descompensación cardíaca, consistentes en sibilantes, ortopnea, disnea paroxística nocturna y aumento de los edemas en los miembros inferiores. Se realiza en esta misma visita una radiografía posteroanterior de tórax ante la sospecha de derrame pleural y una nueva espirometría. La radiografía revela un aumento de la trama intersticial y derrame pleural derecho, así como un índice cardiotorácico patológico y aumento hiliar bilateral. En la espirometría (fig. 1), se objetiva una alteración ventilatoria de tipo obstructivo con una prueba broncodilatadora positiva. Dado que existe una comorbilidad cardíaca, se decide remitir al paciente al servicio de cardiología para la evaluación y el ajuste del tratamiento. Se vuelve a iniciar el tratamiento broncodilatador con indacaterol/glicopirronio a la espera de la cita con cardiología. En la consulta de revisión, tras la valoración por cardiología y el ajuste del tratamiento, experimenta una mejoría marcada de la disnea, cese de las sibilantes y desaparición de los edemas, así como resolución del derrame pleural. No comenta la presencia de episodios compatibles con exacerbaciones ni empeoramiento de su CF. Se vuelve a realizar una espirometría (fig. 2), donde se aprecia una ausencia de positividad de la prueba broncodilatadora. En el control analítico solicitado, no se evidencia un aumento de las cifras de eosinófilos en sangre periférica ni la elevación de otros marcadores inflamatorios.

Se revisa la maniobra inhalatoria con el dispositivo Breezhaler®, que es correcta. Por todo ello, se mantiene el tratamiento de LABA + LAMA con indacaterol/glicopirronio.

Discusión

A la hora de realizar una correcta aproximación al paciente con EPOC, es esencial definir a qué tipo de paciente nos estamos enfrentando, siendo de gran importancia clasificarlo en el fenotipo clínico correcto. Nos encontramos ante el caso de un paciente diagnosticado de una EPOC de alto riesgo, con marcada afectación funcional, pero sin evidencia de claros episodios de agudizaciones infecciosas hasta el momento. El paciente presenta empeoramiento clínico, que motiva modificaciones de su tratamiento de base, aunque solo se ha tenido en cuenta la posibilidad de empeoramiento de su enfermedad respiratoria como causa del deterioro que experimenta. Es necesario un abordaje global del paciente respiratorio y un control efectivo de la comorbilidad, sobre todo, la del sistema cardiovascular en este tipo de pacientes, ya que, en ocasiones, puede condicionar un empeoramiento clínico en ausencia de otros factores respiratorios. Dada su evolución, se ha interpretado que ha pasado de ser un paciente de alto riesgo no agudizador a un ser un paciente agudizador, y se ha modificado el tratamiento inhalado a triple terapia, añadiendo un CI. La administración de tratamiento inhalado en dos dispositivos puede conllevar un aumento de los errores en el uso de estos y una peor adherencia terapéutica, como ha sucedido en el caso de nuestro paciente, así como la aparición de efectos adversos indeseados a nivel de la vía aérea superior. El tratamiento con CI debe reservarse para pacientes con EPOC grave que presenten claro empeoramiento desde el punto de vista respiratorio, agudizaciones o compatibles con fenotipo mixto EPOC-asma1, resultando especialmente útil en aquellos que presenten más de 300 eosinófilos/μL en sangre periférica. Antes de considerar al paciente agudizador, debemos asegurar una correcta técnica inhalatoria y un tratamiento con doble broncodilatación bien realizado. De hecho, en nuestro caso, se objetiva una negativización de la prueba broncodilatadora y una mejoría clínica del paciente al pasar a doble broncodilatación. Si el paciente permanece estable o presenta efectos indeseados por el uso de CI, se debe retirar dicho tratamiento1,2 e instaurar otro tipo de medidas terapéuticas.

Si nos encontramos ante un paciente agudizador, a cuyo tratamiento broncodilatador de base hemos añadido CI y ya no presenta agudizaciones, deberemos realizar una revaluación periódica para valorar su retirada si es posible. Dicha retirada puede hacerse con seguridad sin aumentar el riesgo de volver a presentar exacerbaciones3. Si el paciente sigue con indicación de triple terapia, optaremos siempre que nos sea posible por la combinación en un solo dispositivo.

Bibliografía

  1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.
  2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Disponible en: www.goldcopd.org
  3. Vogelmeier C, Worth H, Buhl R, Criée CP, Lossi NS, Mailänder C, et al. “Real-life” inhaled corticosteroid withdrawal in COPD: a subgroup analysis of DACCORD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:487-94.

ABEL JESÚS MARTÍNEZ GARCÍA

Facultativo especialista de área de neumología. Servicio de Neumología de la Gerencia de Atención Integrada de Almansa (Albacete).

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