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Caso clínico

Combinación LAMA-LABA de glicopirronio e indacaterol

Motivo de consulta

Se presenta el caso de un varón de 70 años con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que persiste con disnea a pesar de una buena adherencia al tratamiento broncodilatador.

Antecedentes médicos

Exfumador desde hace dos años, con una exposición acumulada de 40 paquetes/año. Como antecedentes médicos, presenta hipertensión arterial, dislipidemia y EPOC moderada sin agudizaciones. En su tratamiento habitual, toma un antimuscarínico de acción prolongada (LAMA; del inglés, long-acting muscarinic antagonist) en un dispositivo inhalador Handihaler®.

Enfermedad pulmonar

En la valoración clínica, el paciente refiere una disnea basal de grado 3 de la escala mMRC (Modified British Medical Research Council) y su puntuación en el cuestionario CAT de valoración de la EPOC (del inglés, COPD [chronic obstructive pulmonary disease] Assessment Test) es de 11 puntos. No ha presentado agudizaciones en el último año. Las pruebas de función pulmonar (fig. 1) muestran una obstrucción moderada al flujo aéreo. Con los datos disponibles, se clasifica al paciente como grado B de la guía de la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) y riesgo alto de la GesEPOC (Guía Española de la EPOC) (mMRC

= 3, a pesar del tratamiento). Revisamos la técnica inhalatoria, que realiza correctamente y, ante la persistencia de los síntomas, decidimos sustituir el tratamiento por doble terapia con una combinación de un agonista adrenérgico β2 de acción prolongada (LABA; del inglés, long-acting beta2-agonist) y un LAMA, y cambiar al dispositivo Breezhaler®. Dos meses después, el paciente es valorado de nuevo en la consulta, presentando mejoría clínica, con una disnea de grado 2 de la escala mMRC y una puntuación en el CAT de 9.

 

Discusión

La base del tratamiento farmacológico de la EPOC son los broncodilatadores inhalados. En las últimas guías clínicas publicadas —GOLD 20211 y GesEPOC 20212—, se mantiene la recomendación de tratar, como primer escalón, con broncodilatadores de acción prolongada en monoterapia en aquellos pacientes sintomáticos (grupos B y C de la GOLD y grupo de riesgo bajo de la GesEPOC). El broncodilatador inicial puede ser un LAMA o un LABA; sin embargo, se recomienda iniciar con un LAMA, ya que se ha demostrado que es más eficaz en la reducción de las agudizaciones3. Cuando persisten loa síntomas o se trata de un paciente con mayor gravedad (grupo D de la GOLD y riesgo alto de la GesEPOC), ambas guías recomiendan añadir otro broncodilatador de larga duración que tenga un mecanismo de acción diferente1,2. Se ha demostrado que la combinación de estos dos broncodilatadores en un único dispositivo es más eficaz y presenta menos eventos adversos cuando se compara con el aumento de la dosis de un único broncodilatador4. En nuestro caso, a pesar de que el paciente no era agudizador frecuente, no presentaba mejoría clínica con la monoterapia, por lo que, siguiendo las guías clínicas, se añadió otro broncodilatador y se cambió el dispositivo.

Se ha demostrado que la doble broncodilatación, comparada con la monoterapia, es superior en el control de los síntomas, la tolerancia al ejercicio, el incremento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1; del inglés, forced expiratory volume in 1  second) y la reducción del riesgo de agudizaciones5. A su vez, la doble broncodilatación también se ha demostrado que es superior frente a la combinación de LABA y corticoides inhalados en la reducción de las exacerbaciones y del riesgo de neumonías6,7. En la actualidad, existen cuatro combinaciones fijas de dos broncodilatadores de acción prolongada; sin embargo, la combinación de glicopirronio/indacaterol es la primera terapia aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA; del inglés, European Medicines Agency) que combina dos broncodilatadores en un dispositivo fijo de 24 horas de duración. Es la combinación sobre la que más se ha investigado y con la que se ha demostrado mejoría en la disnea8, el FEV19, la tolerancia al ejercicio10 y la prevención de las agudizaciones6,7 cuando se compara con sus componentes por separado o frente al tiotropio en monoterapia. En nuestro caso, se eligió como tratamiento la combinación de glicopirronio/indacaterol por la comodidad de la posología (una vez al día) y la facilidad de uso del dispositivo, consiguiendo, así, una mayor adherencia al tratamiento y, por lo tanto, una mejoría clínica.

Existen varios estudios que demuestran que existe evidencia  suficiente para iniciar el tratamiento con doble broncodilatador cuando el paciente presenta síntomas importantes (disnea > 2 en la escala mMRC e intolerancia al ejercicio)11 y en aquellos pacientes con un valor bajo de FEV12 para, así, maximizar la broncodilatación y reducir las exacerbaciones.

Por último, hay que recordar que, antes de modificar el tratamiento inhalado, lo primero que se debe hacer es comprobar que el paciente realiza correctamente la técnica inhalatoria y que utiliza a diario el inhalador1,13. En nuestro caso, el paciente realizaba correctamente la técnica inhalatoria; sin embargo, tras el cambio al dispositivo Breezhaler® y el entrenamiento en la técnica inhalatoria, el paciente presentó mejoría de los síntomas.

Bibliografía

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2021 report). GOLD; 2020. Disponible en: https://org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD- REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
  2. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronoconeumol. 2021; S0300-2896(21)00103-4.
  3. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Ruttenvan Mölken MPMH, Beeh KM, et al.; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 364(12):1093-103.
  4. Thomas M, Halpin DM, Miravitlles M. When is dual bronchodilation indicated in COPD? Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:2291-305.
  5. Mammen MJ, Pai V, Aaron SD, Nici L, Alhazzani W, Alexander PE. Dual LABA/LAMA therapy versus LABA or LAMA monotherapy for COPD. A systematic review and meta-analysis in support of the American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(9):1133-43.
  6. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, Niewoehner DE, Sandström T, Taylor AF, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallelgroup study. Lancet Respir Med. 2013;1(3):199-209.
  7. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, Vestbo J, Roche N, Ayers RT, et al.; FLAME Investigators. Indacaterol- glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016;374(23):2222-34.
  8. Mahler DA, Decramer M, D’Urzo A, Worth H, White T, Alagappan VKT, et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 2014;43(6):1599-609.
  9. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013;42(6):1484-94.
  10. Beeh KM, Korn S, Beier J, Jadayel D, Henley M, D’Andrea P, et al. Effect of QVA149 on lung volumes and exercise tolerance in COPD patients: the BRIGHT study. Respir Med. 2014;108(4):584-92.
  11. Nici L, Mammen MJ, Charbek E, Alexander PE, Au DH, Boyd CM, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(9):e56-e69.
  12. Kang J, Lee JS, Lee SW, Lee JB, Oh YM. Dual versus monotherapy with bronchodilators in GOLD group B COPD patients according to baseline FEV1 level: a patient-level pooled analysis of phase-3 randomized clinical trials. Respir Res. 2021;22(1):55.
  13. Usmani OS, Lavorini F, Marshall J, Dunlop WCN, Heron L, Farrington E, et al. Critical inhaler errors in asthma and COPD: a systematic review of impact on health outcomes. Respir Res. 2018;19(1):10.

Irene Bocigas Huéscar

Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

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