Rehabilitación Pulmonar, ejercicio y actividad física

Dr. José Carlos Arévalo Lorido
—
Servicio de Medicina Interna
Hospital comarcal de Zafra. Badajoz

INTRODUCCIÓN

La rehabilitación pulmonar se define como aquella intervención exhaustiva basada en un abordaje integral del paciente con EPOC seguida de un tratamiento individualizado que incluye, pero que no se restringe a, un entrenamiento físico (o terapia física), pautas de educación para el paciente y modificaciones en el estilo de vida del mismo. Los programas de rehabilitación pulmonar (RP) se diseñan para mejorar las condiciones tanto físicas como psicológicas de los pacientes y para promover una mayor adherencia, y más prolongada en el tiempo (mayor persistencia) referida a hábitos de vida saludables¹. La actividad física, tomada como un modo de comportamiento complejo, está influenciada por una combinación de factores individuales, socioculturales y del entorno (figura 1).

Debido a la clínica y las limitaciones que una patología como la EPOC conlleva, se sabe que los individuos que la padecen son menos activos que las personas de sus mismas características físicas y sociales pero que no la padecen. No obstante, esta característica no se objetiva en patologías que podrían tener alguna similitud como son el asma y la fibrosis quística^2,3.

En cualquier caso, la incapacidad funcional resultante en los enfermos con EPOC refleja un círculo vicioso que, como se observa en la figura 1, depende de la disnea de esfuerzo como síntoma de inicio, y que a lo largo de la enfermedad conllevará un mayor sedentarismo e inmovilidad seguido de un progresivo incremento de la disnea, y el resultado será una mayor incapacitación.

Consecuentemente, este progresivo sedentarismo (consecuencia además de complicaciones respiratorias y cardíacas) produce una amiotrofia y una progresiva intolerancia al ejercicio. Por otra parte, los factores psicológicos que acompañan a la enfermedad (depresión o ansiedad) también deben jugar su papel en este círculo vicioso, si bien sus efectos son contradictorios⁴.

Los programas de RP han demostrado con suficiente evidencia que son uno de los tratamientos no farmacológicos más efectivos para observar mejoras en estos pacientes. En la tabla 1, se muestran los beneficios y evidencias que estos programas aportan al paciente con EPOC⁵.

EJERCICIO FÍSICO (TERAPIA FÍSICA) EN LA REHABILITACIÓN PULMONAR

El ejercicio físico es uno de los pilares fundamentales de un programa de RP. A la hora de ejecutar un plan de ejercicio físico se debe realizar inicialmente una evaluación del paciente; en función de esta, plantear posteriormente un esquema de entrenamiento y de duración de los ejercicios, y finalmente disponer de un sistema de evaluación de los resultados.

Evaluación del paciente

Cuando se realizan test para evaluar la situación funcional del paciente es importante detectar las principales limitaciones que pueda tener a la hora de realizar un plan de ejercicio. La realización de una batería de test es de gran ayuda para establecer de forma individualizada este plan.

La tolerancia al ejercicio se puede obtener mediante cicloergometría o ergometría en cinta de andar, con la consecución de múltiples variables. Entre ellas, la más importante es el consumo máximo de oxígeno (V’O2), la frecuencia cardíaca máxima y el esfuerzo máximo. No obstante, y dada la escasa accesibilidad de este tipo de aparataje, una manera más sencilla de realizar la evaluación es mediante el test de la marcha de seis minutos (6MWT). La realización de este test debe ser rigurosa y ajustada a los estándares establecidos⁶. Se debe acompañar de una escala de Borg para evaluar la fatiga de las piernas y se deben recoger la frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno al inicio y final de la prueba, así como si se percibe disnea a lo largo de la misma.

Otro test utilizado es la prueba de la caminata de ida y vuelta (Shuttle walking tests) o su variación, la caminata con carga progresiva (endurance shuttle walking test). Este test muestra una mejor correlación con el V’O2 y es más sensible a los cambios que se producen tras el inicio del plan de ejercicio⁷.

El test de levantarse de la silla, con sus diferentes variaciones, aún es más sencillo de realizar y puede ser de elección en pacientes que tienen altos grados de discapacidad. En estos casos tiene una aceptable correlación con el 6MWT⁸ e incluso ha mostrado ser predictor de mortalidad⁹ en EPOC.

Por último, como hemos adelantado en la introducción, los pacientes con EPOC presentan frecuentemente pérdida de masa muscular, por lo que es aconsejable realizar una evaluación de la fuerza muscular en las extremidades. En estos casos se suelen utilizar dinamómetros tanto para medición de la fuerza en las extremidades superiores como en las inferiores.

Programas de ejercicio físico

Existe una amplia gama de modalidades de ejercicio físico que pueden realizar los pacientes con EPOC y que se muestran en la figura 2.

Probablemente el entrenamiento de resistencia es la modalidad más utilizada en pacientes con EPOC. El objetivo principal de este tipo de entrenamiento es mejorar la capacidad aeróbica de los pacientes de forma que sirva para mantener de forma eficaz sus actividades de la vida diaria.

Se ha demostrado que este entrenamiento mejora la función muscular de las extremidades¹⁰. Además, aquellos programas que incluyen ejercicios de resistencia de alta intensidad (definidos por alcanzar entre un 60 % a 90 % del esfuerzo máximo obtenido en los test) producen más beneficios que los que tienen exclusivamente ejercicios de baja intensidad¹¹.

El principal problema de este tipo de terapia es que muchos pacientes no son capaces de realizar estos programas, fundamentalmente por acentuación de la disnea y la fatiga muscular. En este caso debe efectuarse un plan basado en intervalos de ejercicio como contraposición a un plan de ejercicios continuos.

Una revisión sistemática en pacientes con EPOC concluyó que ambas modalidades son igualmente eficaces en mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud¹², pero en el caso de pacientes con enfermedad severa, el entrenamiento por intervalos se asocia con menos síntomas de disnea y menos caídas accidentales,¹³ con una mejor ejecución del programa y, por tanto, buenos resultados.

En la tabla 2, se muestran unas indicaciones prácticas para considerar como primera opción un entrenamiento por intervalos.

Estos programas previos prácticamente se fundamentan en la realización de ejercicios aeróbicos; sin embargo, en la actualidad se sabe que la combinación de estos ejercicios con ejercicios de resistencia se complementa a fin de mejorar la sarcopenia y la fuerza muscular. De hecho, el entrenamiento de resistencia ha demostrado mantener e incluso mejorar la función muscular15.

Las sociedades americana y europea de respiratorio (ATS/ERS) en su documento de RP recomiendan realizar de 2 a 4 series de 6 a 12 repeticiones que alcancen de un 50 % a un 85 % de la repetición máxima (1RM, definida como la mayor cantidad de peso que se puede levantar con una técnica correcta una sola vez), durante 2 a 3 días por semana16, tabla 3.

Además de todos estos programas, cada vez se investiga más en alternativas menos convencionales, pero que pueden ser útiles a la hora de implementar los programas de ejercicio en los pacientes con EPOC (figura 2). Una de estas alternativas son los programas basados en ejercicio acuático.

Este tipo de programas permiten obtener la misma ganancia que los previos con la ventaja de que suponen menos riesgo de caídas (ejercitarse en medio acuático) y una mejoría en el balance y equilibrio. Aunque la mejoría en calidad de vida y capacidad de ejercicio es más lenta que con los programas de resistencia anteriormente descritos17, puede tener beneficios fisiológicos adicionales debido a la presión hidrostática durante la inmersión que puede ejercitar la espiración y reducir el grado de atrapamiento aéreo18.

El taichí es otra alternativa que puede tener efectos beneficiosos sobre el balance muscular, la flexibilidad, el estado cardiovascular y la calidad del sueño. En pacientes con EPOC la experiencia es limitada, pero parece que puede ser igualmente beneficioso19. Otras alternativas que pueden incrementar la adherencia son los programas basados en la Wii o similares que pueden aportar también beneficios que se están desarrollando en el momento actual20.

Evaluación de resultados

La forma de evaluar los resultados y el seguimiento tras la implementación de un programa de RP puede incluir cuestionarios de seguimiento, algunos de ellos validados para establecer comparaciones entre series de pacientes, que van dirigidos a aspectos concretos como la cantidad de actividad física realizada o qué tipo de actividad se realiza²¹.

Además, en el momento actual existen dispositivos de fácil colocación y poco intrusivos que pueden medir diferentes aspectos de la actividad física y registrarlos. Los más básicos son los podómetros, pero también pueden usarse acelerómetros u otros dispositivos más evolucionados incluidos los móviles tipo Smartphone que pueden registrar varias actividades físicas, tiempo y gasto energético y que incluyen elementos de autoayuda que estimulan la realización de ejercicio y facilitan la adherencia. Existen algunos estudios que han identificado determinados instrumentos como superiores a otros en el seguimiento de la actividad física²².

INTERVENCIÓN EN HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE Y EDUCACIÓN

Como complemento al programa de actividad física, la RP también conlleva una parte de educación al paciente, no solo dedicada a enseñar el desarrollo de los ejercicios, sino a educar en hábitos de vida saludables, aspectos nutricionales y en comprender y manejar su propia enfermedad para capacitar al paciente en la toma de decisiones cuando pueda surgir alguna complicación²³.

Recientemente se ha sugerido que las intervenciones de autocuidado que se centran en «aceptar los valores de los pacientes» y «encender la motivación interna» pueden ser las más exitosas. Una investigación cualitativa realizada en combinación con estrategias de entrevistas motivacionales ha mostrado resultados prometedores para aumentar la adherencia del paciente y mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC grave²⁴.

CONCLUSIONES

En todos los estadios de EPOC, el ejercicio físico realizado en el contexto de un programa de RP ha mostrado ser efectivo en varios aspectos de los pacientes como la mejoría de la capacidad de ejercicio, mejoría de la sarcopenia y fuerza muscular, así como de la calidad de vida.

Así pues la RP está reconocida como una herramienta de valor en el tratamiento de estos pacientes y la terapia física es la piedra angular de estos tratamientos.

Dispositivos de terapia inhalada en la EPOC.

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