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Utilidad del COPD Assessment Test en la práctica clínica

Introducción

La publicación de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) ha supuesto un cambio en el enfoque de esta enfermedad tras el reconocimiento de lo fenotipos, definidos por Han et al.1 como «aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de enfermedad o muerte)». Estudios recientes aportan información relevante sobre la importancia de los fenotipos clínicos no solo porque ayudan a diferenciar e individualizar los tratamientos, sino porque identifican pacientes con diferente mortalidad a medio y corto plazo.

La GesEPOC propone cuatro grupos: fenotipo no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica, de acuerdo con la evidencia disponible. La propia heterogenia de la EPOC y el enfoque multidimensional justifican, en aras de clasificar la enfermedad, la propuesta de la GesEPOC que recomienda la utilización de índices de medida de distintas variables con valor pronóstico; tal es el caso del BODE2, que recoge información sobre: índice de masa corporal (body [B] mass index); grado de obstrucción (O) o limitación al flujo aéreo y de disnea (D); y tolerancia y capacidad de ejercicio (E) evaluada mediante la prueba de la marcha de seis minutos. Este índice es el mejor validado y el de uso más extendido. Alternativamente, en ausencia del test de la marcha y en las fases iniciales de la enfermedad, puede utilizarse el índice BODEx3 (que sustituye el test de la marcha por las exacerbaciones graves en el año anterior).

En pacientes con enfermedad más grave se debe utilizar el BODE siempre que las características del paciente lo permitan. Una vez que se ha diagnosticado al paciente, el manejo eficaz debe fundamentarse en una evaluación individualizada de la enfermedad con vistas a conseguir dos objetivos fundamentales: reducir los síntomas actuales y minimizar el riesgo de futuros eventos.

Sin embargo, esta aproximación a la situación clínica basándonos exclusivamente en el fenotipo y en la gravedad no permite la identificación de aquellos cambios que nuestros pacientes tienen en su día a día, tanto en lo referente a su actividad como a sus síntomas, obviando así el impacto que este hecho debería suponer en el ajuste del tratamiento.

Por tanto, esto es solo un primer acercamiento hacia una medicina personalizada; pero la complejidad de la enfermedad es tal, que no podemos olvidarnos de un dominio clave en el abordaje de la EPOC, que no es otro que el análisis del propio paciente acerca de su enfermedad (en definitiva, de su percepción).

Por ejemplo, un paciente con fenotipo no exacerbador con un determinado nivel de gravedad (BODEx y/o BODE) puede aumentar su disnea afectando a su actividad diaria pero sin incrementar su nivel de gravedad. No hay duda de que en dicha situación nos podemos plantear una modificación de su tratamiento dado que el paciente no está bien controlado.

Concepto de control en la EPOC

En el asma, el término control ha sido utilizado durante años para definir la ausencia de limitación en las actividades del paciente, en sus síntomas nocturnos, la mínima o nula sintomatología diurna, una necesidad mínima (o ninguna necesidad en absoluto) de medicación de rescate, ausencia de exacerbaciones y función pulmonar normal.

La evaluación del grado de control del asma es transversal y estática; en el caso de la EPOC, este concepto es más complejo, entre otras razones porque la normalización de la función pulmonar no es posible y porque muchos pacientes permanecen sintomáticos o con limitaciones en su vida diaria o incluso con exacerbaciones a pesar del tratamiento. Sin embargo, en la EPOC puede alcanzarse una situación clínica óptima en relación con un nivel de gravedad basal teniendo como objetivo la permanencia de dicha situación en el tiempo.

Por tanto, el concepto de control en la EPOC es necesario y crucial a la hora de determinar el estado de salud de nuestros pacientes y su respuesta al tratamiento, lo que lo convierte en una herramienta indispensable en nuestras decisiones terapéuticas. Debemos, por tanto, incluirlo en nuestra práctica clínica habitual para ayudarnos a definir no solo la situación actual de nuestro paciente sino la evolución de su enfermedad, con la identificación sencilla de la necesidad de posibles cambios terapéuticos.

La situación actual del paciente de EPOC se refiere a un momento concreto y estático denominado impacto (evaluación transversal) e indica el modo en el que el paciente percibe su enfermedad modificando sus actividades diarias. Dicha percepción es parecida a la variabilidad entre los pacientes similar a la que se produce en el asma4. Sin embargo, en los pacientes con EPOC, a diferencia de lo que sucede en el asma, se introduce además un concepto dinámico, denominado estabilidad (evaluación longitudinal), que se refiere a la evolución temporal de la enfermedad y que requiere de, al menos, dos observaciones en el tiempo.

De la interacción de ambos conceptos emerge la nueva dimensión en la EPOC denominada control5.

La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan evaluar el control cada tres meses para establecer el concepto de estabilidad a corto plazo, y cuando la evaluación se prolonga a seis meses se habla de estabilidad sostenida. Así pues, cuando la situación clínica de nuestro paciente con EPOC permanece sin cambios significativos, cuando no hay exacerbaciones en los tres meses anteriores a la visita médica o, incluso, hay una mejoría sintomatológica significativa en determinados cuestionarios como el COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Test (CAT), decimos que el paciente se encuentra estable.

La ausencia de exacerbación es un criterio imprescindible para definir la estabilidad, pero hay pacientes sin exacerbación que se muestran inestables.

Se precisan dos características para determinar un buen control de nuestros pacientes:

1. Bajo impacto en relación con la gravedad de la enfermedad.

2. Estabilidad, definida como la ausencia de cambios clínicos significativos y de exacerbaciones en los tres meses anteriores.

Podríamos asumir que la enfermedad leve, medida mediante el volumen espiratorio máximo en el primer segundo, o FEV1 (forced expiratory volume in 1 second), tiene un menor impacto clínico que la grave; sin embargo, instrumentos de medida como el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) o el propio CAT han demostrado que la relación entre el FEV1 y el estado de salud es pequeña y que las variaciones individuales son enormes6.

El impacto clínico puede ser diferente para el mismo nivel de gravedad, lo que indicaría que hay otros factores no identificados que contribuyen a la situación clínica del individuo, por lo es posible clasificar a nuestros pacientes para el mismo nivel de gravedad en aquellos que presentan bajo impacto clínico y los que presentan impacto clínico alto.

En definitiva, la clasificación del paciente por fenotipo y gravedad junto con la evaluación del impacto clínico nos permiten una orientación más exacta del tratamiento en la visita inicial. En las siguientes visitas se hace necesario evaluar el grado de control (impacto y estabilidad), dado que el tratamiento debe ser modificado de acuerdo con aquel. Esto nos permitirá optimizar el tratamiento en cada paciente y evitar pautas no adecuadas, en línea con lo que señalan recientes estudios en los que los pacientes moderados están sobretratados y los pacientes graves infratratados7. De esta manera, si nuestro paciente no está bien controlado, analizaremos las causas e incrementaremos el tratamiento y/o consideraremos otras opciones no farmacológicas. Si, por el contrario, nuestro paciente goza de un periodo de estabilidad prolongado (6 meses), podemos plantearnos la reducción de la terapia.

Además, así como el nivel de gravedad nos ayuda a identificar el riesgo de muerte y de complicaciones, la determinación del deterioro del control manteniendo el mismo grado de gravedad es básica para prever consecuencias negativas. De acuerdo con recientes estudios, la mitad de las exacerbaciones vienen precedidas por un periodo prodrómico de incrementos de síntomas durante los días anteriores. La determinación de este deterioro en el control de la enfermedad nos ayudará a adoptar medidas para evitar exacerbaciones8.

Medida de control en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El CAT

Una vez evaluada la importancia de la determinación del grado de control en la EPOC, este artículo tiene como objetivo establecer la utilidad del cuestionario CAT en la práctica clínica diaria, al ser una medida que determina el grado de control de la enfermedad.

El cuestionario CAT

Para cuantificar directamente el impacto de la EPOC sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), se han desarrollado distintos cuestionarios específicos. Sin embargo, debido a su extensión y complejidad, su uso no se ha generalizado.

El CAT es un cuestionario autoadministrado, estandarizado, simple, específico, breve y fácil de aplicar en la práctica clínica para valorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. No es una herramienta diagnóstica y su función es complementar la información obtenida de la medición de la función pulmonar. En su elaboración ha intervenido un grupo multidisciplinar de expertos integrado por especialistas en neumología, médicos de atención primaria y representantes de organizaciones de pacientes9.

Consiste en ocho sencillas preguntas que miden aspectos sobre la tos, la expectoración, la opresión torácica, la disnea, las actividades domésticas, la autoconfianza, el sueño y la energía. Cada una de estas preguntas puede ser ponderada en una puntuación que oscila de 0 (mejor) a 5 (peor), por lo que la puntuación global se sitúa entre 0 y 40 puntos, de manera que marcadores más elevados indican un deterioro mayor del estado de salud o un pobre control de la EPOC10.

El impacto sobre la CVRS guarda estrecha relación con estas puntuaciones. La validación internacional muestra que el CAT tiene una buena validez y fiabilidad.

La consistencia interna es excelente, el test retest-en pacientes estables muy bueno y una correlación con el SGRQ del 0,89.

Ha demostrado evidencia de validez para discriminar la gravedad de los pacientes. En la actualidad no hay umbrales de CAT que permitan aconsejar una pauta terapéutica, aunque la guía GOLD 201111 recomienda usar 10 unidades como punto de corte de gravedad para intensificar el tratamiento.

De acuerdo con la guía GesEPOC12, el CAT tiene utilidad para orientar sobre la gravedad de los pacientes y el impacto de la enfermedad recomendando los umbrales reconocidos en el desarrollo y la validez del cuestionario: impacto bajo (≤10), impacto moderado (11-20), impacto alto (21-30) e impacto muy alto (31-40).

De acuerdo con una reciente revisión5, los pacientes con niveles de gravedad (BODE/BODEx) leve o moderada tienen bajo impacto cuando la puntuación del CAT es de 10 o menos, mientras que aquellos con niveles de gravedad grave o muy grave tienen bajo impacto cuando la puntuación del CAT es de 20 como máximo. Además, determinados cambios en el CAT (≥2 puntos) indican deterioro en el control.

Aunque el CAT no ha sido diseñado para uso en exacerbaciones, también se ha analizado la sensibilidad para el cambio posterior a una crisis, y se han encontrado diferencias significativas entre pacientes estables y agudizados (5 unidades sobre una escala de 40 puntos) (p < 0,00001)9. Este cuestionario resulta muy sensible también a los cambios en el estado de salud tras el efecto de la rehabilitación respiratoria13.

Se sabe poco sobre su potencial papel pronóstico. Sin embargo, recientemente se ha investigado el uso del CAT para identificar pacientes con riesgo de futuros eventos (exacerbaciones o muerte). Feliz-Rodríguez et al.14, en un grupo de 45 pacientes ingresados por una exacerbación de EPOC, pudieron observar que aquellos que reingresaban en los tres meses posteriores registraban puntuaciones más elevadas durante los primeros días de la hospitalización.

Lee et al.15 clasificaron las puntuaciones de CAT en una población de pacientes de EPOC estables dividiéndolos en cuatro grupos y observaron que las puntuaciones del CAT mostraban una fuerte predicción en relación con el tiempo en que se producía la primera exacerbación, aunque en el análisis multivariante solo las puntuaciones más altas (30-40 puntos) eran las asociadas con un incremento de riesgo de exacerbación moderada-grave cuando se comparaban con las de los pacientes con menores puntuaciones (0-9 puntos).

En un estudio realizado recientemente, Miravitlles et al.16 investigaron el valor pronóstico de diferentes cuestionarios de calidad de vida para predecir la aparición de un nuevo evento (una nueva exacerbación atendida de forma ambulatoria o en urgencias, nueva hospitalización o muerte) en un periodo de un año de seguimiento. Se trataba de un estudio multicéntrico, prospectivo y observacional en el que los pacientes con EPOC completaban cuatro cuestionarios de calidad de vida después de recobrarse de una exacerbación (hospitalaria o ambulatoria).

Entre los cuatro cuestionarios analizados: Clinical COPD Questionnaire (CCQ), COPD Severity Score (COPDSS), Airways Questionnaire 20 (AQ20) y CAT, solo este último, con una puntuación de 13,5 puntos o más, se asociaba a un incremento significativo de la probabilidad de que el paciente experimentara un nuevo evento (hazard ratio: 1,396; IC 95 %: 1,076-1,812). Después de recuperarse de una exacerbación, aquellos pacientes con un CAT de 13,5 puntos o más sufrían un mayor riesgo de recaída respecto a pacientes con menores puntuaciones, independientemente de otros factores de riesgo16.

Cuándo aplicar el CAT

En una visita inicial del paciente de EPOC, se recomiendan la determinación del fenotipo y grado de gravedad y la cumplimentación del CAT como medida del impacto clínico: no como herramienta diagnóstica, sino como medida complementaria de información clínica.

Se recomienda incluir la evaluación del grado de disnea, el uso de medicación de rescate, las limitaciones en las actividades de la vida diaria y el color del esputo.

En definitiva, con el fin de obtener una visión más individualizada del paciente y establecer un abordaje terapéutico más personalizado, debemos orientarnos, cual piloto de avión, con un adecuado «panel de control» que incluya distintos dominios tales como gravedad, actividad de la enfermedad o impacto17.

En las visitas de seguimiento, a los tres o a los seis meses de la anterior, se ha de repetir la cumplimentación del CAT para determinar no solo el impacto clínico sino también los cambios observados durante este periodo de tiempo (estabilidad), con el objetivo de establecer el grado de control de la EPOC.

Se evaluará el cambio en el estado de salud a las cuatro o seis semanas posteriores a una exacerbación, habiéndose asegurado de que el paciente se haya recobrado de ella, con el fin de predecir el riesgo de futuros eventos (nuevas exacerbaciones moderadas-graves o muerte).

Utilidad del CAT

Entre las situaciones en que es especialmente útil el CAT, cabe citar las siguientes:

en el CAT o alto impacto en relación con el nivel de gravedad), con el consecuente intento de identificación de las causas y la adecuación del tratamiento, considerando incluso opciones no farmacológicas.

• Después de procesos de rehabilitación o exacerbaciones, por su sensibilidad a los cambios del estado de salud.

• Tras la recuperación de una exacerbación ,al predecir el riesgo de recaída (≥13,5 puntos) con independencia de otros factores de riesgo.

Conclusión

El CAT es una prueba de evaluación estandarizada, breve y sencilla que puede ser cumplimentada de forma rápida por los pacientes.

Su empleo en la práctica clínica nos permite comprender el impacto real de la enfermedad, e incluso puede ayudar a predecir el riesgo de futuros eventos, lo que se traduce en un mejor manejo y, en último término, en mejores resultados.

Con su utilización, se personaliza y mejora el tratamiento de nuestros pacientes con EPOC.

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16. Miravitlles M, García Sidro P, Fernández Nistal A, Buendía MJ, Espinosa de los Monteros MJ, Esquinas C, et al. The Chronic Obstructive Pulmonary Disease assessment test improves the predictive value of previous exacerbations for poor outcomes in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2571-9.

17. Agusti A, MacNee W. The COPD control panel: towards personalized medicine in COPD. Thorax. 2013;68:687-90.

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