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La oxigenoterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Introducción. Descubrimiento del oxígeno

El oxígeno (O2) fue descubierto por el científico y teólogo inglés Joseph Priestley en 1772, mientras, ajeno de la importancia de este descubrimiento histórico, calentaba óxido de mercurio al calor del sol. Al calentar este óxido obtenía dos tipos de vapores: uno se condensaba rápidamente en gotitas de mercurio; el otro, recogido en un recipiente, hacía que una llama fuera más brillante. Si introducía ratones en el interior de este recipiente, estos se hacían muy activos y vivían más tiempo. Él mismo respiró este gas y notó cierta sensación de bienestar: lo llamó «aire desflogistizado». Este descubrimiento le llevó a enunciar la teoría del flogisto, según la cual toda sustancia susceptible de sufrir combustión contiene flogisto y la combustión consistiría precisamente en la pérdida de esta sustancia.

Priestley comunicó sus observaciones al químico francés Antoine Laurent de Lavoisier, el cual repitió los experimentos y demostró que la sustancia descubierta por el británico se encontraba en el aire y en el agua; la denominó oxígeno, palabra que acuñó con las raíces del griego oxy- ‘ácido’ y gen- ‘que genera’, es decir, «formador de ácidos». Lavoisier demostró que la combustión es un proceso en el que se produce la combinación de una sustancia con el O2, lo que refutaba la teoría del flogisto. A él le debemos el conocimiento de que el agua está compuesta por oxígeno e hidrógeno y, quizá lo más importante, la constatación del papel del O2 en la respiración de animales y plantas1.

Estos hallazgos dieron pie a su pronta utilización con fines medicinales: enfermedades de lo más diverso, como el cólera, fueron tratadas de este modo, y hasta con éxito si atendemos a la literatura de la época. No obstante, es a Alvan Barach a quien debemos su uso racional y la demostración de su utilidad en el cor pulmonale y la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica; también fue él quien inició el camino de la oxigenoterapia de deambulación, con el desarrollo de los primeros dispositivos portátiles y los primeros mecanismos ahorradores de O2. Por todo ello, Barach ha sido considerado el padre de la oxigenoterapia moderna2.

Los pilares de la oxigenoterapia continua domiciliaria

A comienzos de la década de 1980 se llevaron a cabo sendos estudios por los grupos de trabajo Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)3 y Medical Research Council (MRC)4 en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). A pesar de sus limitaciones, estos estudios sentaron las bases de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) tal y como la conocemos en la actualidad.

Sobre la base de estos estudios, los criterios para considerar que un paciente con EPOC debe recibir oxigenoterapia un mínimo de 15 horas al día exigen que el paciente haya dejado de fumar, que siga un tratamiento médico pleno y que, en condiciones de estabilidad clínica, presente cifras de presión parcial arterial de oxígeno o PaO2 (partial pressure of oxygen in blood) a nivel del mar inferiores a 55 mmHg, o de entre 55 y 60 mmHg si existen datos de daño por hipoxia (arritmias, cor pulmonale, insuficiencia cardíaca derecha, poliglobulia o alteraciones en la función intelectual).

Es importante saber que la indicación de la oxigenoterapia continua en pacientes con hipoxemia grave se establece por su efecto sobre la supervivencia y que este efecto se manifiesta a los dos años del tratamiento.

La indicación de la OCD se debe considerar tras comprobar la existencia de insuficiencia respiratoria en dos gasometrías separadas entre sí tres semanas y efectuadas en fase de estabilidad clínica, sin que el paciente haya tenido agudizaciones en al menos tres meses5. El flujo de O2 prescrito debe ser suficiente para conseguir una PaO2 por encima de60 mmHg o 90% desaturación arterial de hemoglobina (SpO2), sin que ello desencadene hipercapnia ni acidosis aguda.

En los pacientes que cumplen estos requisitos, la utilización de oxígeno un mínimo de 15 horas al día mejora la supervivencia y la calidad de vida. Además, la oxigenoterapia continua reduce la insuficiencia cardíaca derecha originada por el cor pulmonale, mejora la función neuropsicológica y aumenta la tolerancia al ejercicio y la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana5.

Por último, se debe reconsiderar la indicación de OCD en aquellos pacientes que, pese a cumplir los requisitos necesarios, siguen fumando, tienen una historia clara de mal cumplimiento terapéutico o son incapaces de manipular correctamente los sistemas de suministro de oxígeno5.

Estos criterios para la prescripción de oxigenoterapia continua se recogen en todas las guías de OCD y así aparecen igualmente en la normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre oxigenoterapia continua domiciliaria5 y en las recomendaciones para el control y seguimiento de las terapias respiratorias domiciliarias publicadas en Archivos de Bronconeumología con motivo del Año SEPAR de Terapias Respiratorias Domiciliarias6.

El tiempo pasa, las cosas cambian… ¿O no?

Los criterios establecidos por los estudios NOTT y MRC se han mantenido invariables a lo largo de más de treinta años a pesar de los avances conseguidos en el conocimiento de las enfermedades respiratorias.

Seguimos aplicando estos criterios en la actualidad, aunque al tratamiento de determinados pacientes con EPOC se han incorporado otras alternativas terapéuticas, como la ventilación mecánica no invasiva o la presión positiva continua en las vías respiratorias (o CPAP [continuous positive airway pressure]) nasal, que redundan directamente en un mejor control de la insuficiencia respiratoria, incluso en su corrección, y en la supervivencia de los pacientes.

Otro punto destacable es que hoy día ya no hablamos de EPOC en general. Estamos en la era de los fenotipos, y sería conveniente determinar si, aun siendo sugestivos, los criterios clásicos de OCD son igualmente aplicables a los diferentes fenotipos de pacientes con EPOC. ¿Deberíamos definir un fenotipo específico de «EPOC con insuficiencia respiratoria»?

La validez de los criterios clásicos para OCD en el momento actual deja muchas dudas7, y deberán aclararse todos estos factores de confusión de la insuficiencia respiratoria crónica; sin embargo, se hace poca investigación al respecto8.

Se mantienen vigentes los criterios clásicos de OCD en los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria sin que se haya replanteado un NOTT o un MRC moderno, en el escenario clínico actual, con lo que es en realidad la EPOC del siglo XXI y no la EPOC del siglo pasado.

Otros criterios de indicación no contemplados en el NOTT/MRC

Se han realizado tímidos intentos de valorar la eficacia de la oxigenoterapia en pacientes EPOC en otras situaciones clínicas, como el esfuerzo o el sueño, habitualmente con resultados negativos.

La indicación de OCD en pacientes con hipoxemia moderada ha sido cuestionada en el reciente estudio publicado en el New England Journal of Medicine por el Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group9. Los autores analizan 738 pacientes con hipoxemia moderada en reposo (SpO2: 89-93 %) o desaturación moderada en esfuerzo (definida como SpO2 <;80% más de 5 min y <; 90% más 10 segundos en la P6MM [prueba de la distancia recorrida en 6 minutos de marcha]) que fueron aleatorizados a recibir OCD respecto a aquellos que no recibían oxígeno. En los pacientes con hipoxemia moderada en reposo se recomendó el uso de oxígeno 24 horas, mientras que los que presentaban solo desaturación en esfuerzo la recomendación fue la de usar O2 durante el ejercicio y por la noche. Los resultados nos muestran que la prescripción de OCD en estos pacientes no aporta nada ni en términos de prolongación de la vida o la primera agudización ni en otras variables analizadas (P6MM, calidad de vida, función pulmonar o tasa de exacerbaciones). Y aparecen titulares como el de Jindal: «¿Es todavía relevante la OCD?»10.

También se ha abordado solo discretamente el problema de la indicación de O2 en pacientes con desaturación aislada en esfuerzo. Aunque la oxigenoterapia durante el ejercicio puede aumentar la tolerancia al esfuerzo y reducir la disnea, no se ha demostrado que tenga impacto en la supervivencia11,12. Un estudio muy reciente ha analizado el efecto agudo del O2 durante el ejercicio en pacientes con EPOC sin hipoxemia, con hipoxemia en reposo y con hipoxemia inducida por el ejercicio13 . Los pacientes realizaron una primera P6MM sin O2 y una segunda con O2. Los resultados encontrados son curiosos: el O2 no les aporta nada a los pacientes sin hipoxemia, como era de esperar; pero es que, entre los enfermos con hipoxemia en reposo o inducida por el ejercicio, ni siquiera el 50 % mostraba diferencias relevantes o clínicamente importantes a favor del O2. Aparece así el concepto de «pacientes respondedores a la oxigenoterapia en esfuerzo». Los pacientes respondedores con respecto a los no respondedores caminaron significativamente menos en la prueba de marcha basal (306 ± 106 m frente a 358 ± 113 m).

En este escenario de incertidumbre, la normativa SEPAR recomienda la utilización de O2 durante el ejercicio en estos pacientes siempre que se demuestre la corrección de la hipoxemia con su administración, que mejore la disnea o la tolerancia al ejercicio objetivada mediante el incremento de la distancia recorrida en la P6MM de al menos 25-30 metros5. Dicha normativa contempla también la administración de O2 a los pacientes con desaturación en ejercicio incluidos en programas de rehabilitación con objeto de aumentar la duración e intensidad del entrenamiento5. La cuestión que cabe plantearse es la siguiente: a tenor de los resultados de los últimos estudios publicados, concretamente tras ver los resultados del Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group, ¿debería modificarse la normativa?

En cuanto a los pacientes que presentan hipoxemia nocturna sin insuficiencia respiratoria diurna, también se dispone de escasa información sobre el efecto de la oxigenoterapia. La hipoxemia nocturna se ha definido de forma arbitraria como la presencia de más de un 30 % de la noche con SpO2 por debajo de 90%, aunque algunos autores se apoyan en criterios más laxos. La evidencia disponible actualmente sugiere que la oxigenoterapia nocturna no parece mejorar la supervivencia de pacientes con EPOC que solo tienen desaturación nocturna14. La normativa SEPAR finalmente recomienda, con bajo nivel de evidencia, la utilización de la oxigenoterapia nocturna en pacientes con desaturación nocturna (SpO2 < 90 % más del 30 % del registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o signos de insuficiencia cardíaca derecha)5.

¿Por qué se sobreindica la oxigenoterapia continua domiciliaria?

Como hemos visto, desde la publicación del NOTT y del MRC se ha avanzado muy poco en el campo de las indicaciones de la OCD.

Sin embargo, durante estos años lo que sí hemos evidenciado han sido innumerables problemas relacionados con su prescripción: se ha generalizado su uso en pacientes sin EPOC con insuficiencia respiratoria; se ha demostrado la necesidad de titular el flujo de O2 y ha quedado probado que no somos capaces de corregir la hipoxemia de forma significativa en muchos pacientes; se ha puesto de manifiesto una alta tasa de incumplimiento terapéutico; se mantiene la oxigenoterapia en pacientes que continúan fumando; se prescribe OCD en sujetos que no se encuentran en situación de estabilidad clínica; se utiliza el O2 como tratamiento sintomático de la disnea y en pacientes con cáncer terminal con finalidad paliativa; y, un tanto a la ligera, se asocia el O2 a otras terapias como la CPAP o equipos de ventilación mecánica no invasiva durante la noche a pesar de que hasta la fecha no se haya demostrado la pertinencia de esta indicación15 .

En definitiva, el campo de prescripción y la forma de realizar la OCD ha evolucionado mucho más allá del contenido explícito de las guías clínicas y normativas, ante las que queda patente una notable falta de adherencia. Lo que más llama la atención es cómo se ha generalizado la idea de que el O2 vale para todo, para todos y para todas las situaciones. Y esto genera conflictos continuos entre neumólogos, pacientes y familiares cuando intentamos racionalizar su uso15.

La innovación tecnológica hace más compleja la prescripción de la oxigenoterapia continua domiciliaria. El oxígeno líquido

La V Conferencia de Consenso en Oxigenoterapia, celebrada en Denver en 198716, marcó un hito en la historia de la OCD al establecerse que el O2 debía ser utilizado tanto dentro como fuera de casa en los pacientes capaces de llevar a cabo una vida activa, con lo que se consolidaba el concepto de «oxigenoterapia de deambulación».

Los equipos de oxigenoterapia destinados a tal fin debían ser ligeros y disponer de una autonomía mínima que garantizara el suministro adecuado de este elemento al paciente durante la realización de actividades lejos del domicilio. Inicialmente, solo podíamos prescribir botellas de O2 comprimido de pequeño tamaño para conseguir administrar O2 al paciente fuera de su domicilio; pero cuando se comercializaron los equipos de O2 líquido portátiles (nodriza y mochila recargable), la oxigenoterapia portátil experimentó una auténtica revolución17 (fig. 1).

La creencia de que podríamos disponer de O2 de forma ilimitada fuera de casa chocó con la realidad: la duración limitada de las mochilas. El paciente EPOC vio limitadas sus esperanzas de permanecer largos períodos de tiempo dependiendo del O2 de la mochila, al observar que se agotaban con 2-4 horas de uso. Y además eran equipos con un peso considerable, así que el enfermo piensa: «¿Cómo irme a pasar el domingo a casa de mi hija si la mochila solo me da O2 durante 4 horas?».

En la orden de 3 de marzo de 1999, del Ministerio de Sanidad y Consumo español, para la regulación de las técnicas de terapia respiratoria a domicilio en el Sistema Nacional de Salud, se estableció que la indicación de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno líquido solamente se podía establecer en pacientes que requirieran flujos superiores a 5 litros por minuto (LPM) de O2, y en aquellos que fueran capaces de desarrollar una actividad laboral o con capacidad de deambulación y no pudieran prescindir del suministro. En aras de la eficacia de esta modalidad de oxigenoterapia, la citada orden exigía demostrar la mejoría en cuanto a tolerancia al esfuerzo mediante la realización de tres P6MM con O2 y sin O2 (basal, de titulación y de evaluación de la respuesta), o de cuatro si se hacía una previa de aprendizaje.

La prescripción de O2 líquido ha puesto encima de la mesa una mayor complejidad en la OCD: no disponemos de evidencias sobre su eficacia; las tasas de incumplimiento terapéutico son, al igual que con la OCD convencional, muy elevadas; la falta de titulación del flujo de O2 correcto que corrija la hipoxemia permite que los pacientes sigan desaturados en esfuerzo a pesar de recibir O2, y entonces nos preguntamos para qué llevar O2 portátil; se prescribe a todo tipo de pacientes sin discriminar entre EPOC y otras patologías, incluido el cáncer; y la realización de la prueba de la marcha necesaria para comprobar la eficacia del O2 portátil es anecdótica, recomendándose la utilización de O2 líquido en función de criterios subjetivos por parte de médicos, pacientes y familiares15 .

La aparición del O2 líquido trajo aparejadas otras consecuencias: para aumentar la autonomía de los equipos portátiles se incorporaron los sistemas de ahorro de O2, como el catéter transtraqueal, las válvulas de demanda inspiratoria y los reservorios espiratorios, todo lo cual volvía un poco más complejo el mundo de la OCD18. De todos estos dispositivos, el que ha resistido mejor el paso de los años ha sido la válvula de demanda inspiratoria.

La llegada de los concentradores portátiles (CPO) al mercado vino precedida de la idea de que eran la panacea para los pacientes. Al depender de la electricidad, las expectativas de que iban a poder utilizarse durante largos períodos de tiempo eran inicialmente muy altas. Los pacientes podrían por fin desarrollar actividades prolongadas fuera de su domicilio sin tener que interrumpir la oxigenoterapia19 (fig. 4).

Efectivamente, estos equipos ofrecen mayores posibilidades de utilización fuera de casa al depender de baterías y suministro eléctrico, pero la mayoría de los sistemas disponibles actualmente liberan el O2 en bolos o pulsos, con flujos discontinuos cuya eficacia frente a los flujos continuos está aún por demostrar, además de que su capacidad de generar O2 se ve limitada a 2-3 LPM según los diversos modelos20 (tabla 1).

Además, no pueden emplearse junto a equipos de presión (CPAP o BiPAP [bipresión positiva]) y no se recomienda su uso durante el sueño, aunque últimamente están apareciendo equipos que incluyen esta indicación. Todo ello propicia que los pacientes deban disponer de varias fuentes de O2 en casa: el concentrador fijo, una botella de O2 comprimido por si falla el suministro eléctrico y un concentrador portátil para uso fuera del domicilio, lo que complica aún más la OCD19 .

Los problemas de titulación se agravan y no se ha demostrado tampoco que se mejore la adherencia al tratamiento. De hecho, los estudios que han abordado este aspecto de la oxigenoterapia nos dicen que simplemente los pacientes no usan los equipos portátiles de O221; entre las principales justificaciones que aducen para ello los pacientes se encuentran: su excesivo peso; la falta de percepción de mejoría con su uso; la decepción tras su manejo y por haber pensado en algún momento que «aquello» era otra cosa (el O2 no cura la EPOC); cierta sensación de vergüenza de salir de casa con el oxígeno; o la convicción de que nadie ha sabido explicarles por qué tienen que llevar un equipo de O2 portátil22 .

En paralelo con el alto porcentaje de incumplimiento, se encuentra la escasa evidencia de que sirva para algo realmente, como nos viene mostrando la revisión Cochrane desde el año 2002 hasta su última actualización en 201423. Mientras tanto, el número de pacientes con CPO en domicilio crece continuamente, lo que se traduce en un incremento del coste de las terapias respiratorias domiciliarias y, con él, en la confirmación de que aquella es la menos eficiente de todas.

Como vemos, el mundo de la oxigenoterapia portátil es lo suficientemente complejo como para requerir más atención que la que se le presta en la actualidad cuando alegremente prescribimos un «portátil» a un paciente. La normativa SEPAR de oxigenoterapia continua domiciliaria establece que el uso del CPO debe estar restringido a aquellos pacientes que precisan flujos bajos de O2 (<3 L/min) y, al igual que cuando hablamos de O2 líquido, siempre debe comprobarse su eficacia con una prueba de esfuerzo5.

Futuro de la oxigenoterapia continua domiciliaria
El estudio recientemente publicado en el New England Journal of Medicine supone un punto de inflexión en la actitud hacia la OCD. Son muchos los que piensan que no sería ético plantear estudios sobre esta terapia si ya disponemos de la evidencia del NOTT y del MRC. En nuestra opinión, si hay un área que necesita disponer de estudios serios esa es la OCD.

Definir qué pacientes con EPOC se van a beneficiar del O2, qué vamos a definir como beneficio, cómo hay que usar el O2 o qué rol juega la oxigenoterapia portátil son simplemente algunas de las preguntas que tendremos la obligación de contestar en el futuro.

En otro orden de cosas, es necesario simplificar los modelos. Los fabricantes deben trabajar desde un punto de vista tecnológico en la búsqueda del sistema de oxigenoterapia ideal, un sistema basado en un solo dispositivo que sea capaz de satisfacer el suministro de O2 al paciente en cualquier momento del día o la noche, dentro o fuera de casa: lo que se ha venido en llamar la deliveryless technology24 . Ademas, los nuevos dispositivos deben cumplir requisitos de seguridad y eficacia y han de ser probados clínicamente.

La OCD debe dejar de ser un tratamiento rutinario que utilizamos en todo tipo de enfermos y para todo tipo de situaciones; ha de constituirse en una terapia seria, con indicaciones precisas y formas de administración adecuadamente protocolizadas que los pacientes apliquen de modo correcto: solo así dejará de ser un tratamiento ineficiente.

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