Introducción. La EPOC por biomasa en España
La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en países industrializados como España es el consumo de tabaco, como recoge en la definición de la enfermedad la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)1. El documento de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) es más genérico en este sentido, al indicar que la enfermedad es producida por la exposición a partículas o gases nocivos2.
Esta última definición reconoce de forma implícita que, en un contexto internacional que incluye a los países en vías de desarrollo, en un número importante de casos el origen de la enfermedad puede hallarse en otras noxas diferentes al humo del tabaco. En efecto, en todos los estudios epidemiológicos se identifica un porcentaje de sujetos con EPOC que nunca han fumado; este porcentaje se aproxima al 25% (en España, el 23,4 % de acuerdo con el estudio IBERPOC y el 25,9 % según EPI-SCAN)3,4 en las sociedades industrializadas y aumenta de manera significativa en los países en vías de desarrollo5.
Causas EPOC
Una de las causas más importantes para la EPOC es, además del tabaquismo, la contaminación del hogar por el humo de la madera, el carbón vegetal, los residuos de las cosechas y el estiércol de los animales, denominados conjuntamente «combustibles de biomasa»6.
La combustión de la biomasa produce gases, como óxidos de nitrógeno, monóxido de carbono y dióxido de carbono, así como partículas de materia inhalables y diversas sustancias orgánicas policíclicas, y su inhalación se ha relacionado en estudios observacionales con infecciones respiratorias, EPOC o cáncer de pulmón7,8.
De hecho, teniendo en cuenta que según algunas estimaciones el número de personas expuestas al humo de biomasa (empleado como combustible para cocinar y calentar el hogar) podría triplicar a nivel global el número de fumadores y alcanzar el 50 % de la población mundial, se ha sugerido que esta podría ser la primera causa de EPOC en el mundo9.
Esta cuestión todavía no está resuelta, ya que las características de la exposición al humo de biomasa y de tabaco son muy diferentes y es difícil comparar ambas desde el punto de vista de las relaciones dosis-respuesta. Se cree que cocinar con biomasa podría exponer a una dosis de partículas de materia inhalables diaria equivalente a la que produciría fumar un cigarrillo al día8, por lo que el riesgo de contraer la enfermedad debería ser mayor en los fumadores. Sin embargo, no queda claro si tal estimación refleja de forma fiel el depósito pulmonar de sustancias nocivas. Además, el consumo de tabaco se suele iniciar en la adolescencia, mientras que la exposición al humo de biomasa está ya presente en la primera infancia, cuando el niño acompaña a su madre durante las labores de cocina.
Hoy día se sabe que diversos procesos o eventos adversos que ocurren durante la gestación, el nacimiento, la infancia y la adolescencia afectan al desarrollo pulmonar y podrían incrementar el riesgo individual de un sujeto para padecer de EPOC en la edad adulta2. Hipotéticamente, el daño producido por la exposición a humos en las etapas más tempranas del crecimiento del niño podría ser mayor que si esta comenzase en fases más tardías, e incrementaría el riesgo de sufrir enfermedad respiratoria crónica. Por otra parte, la exposición al humo aumenta cuantitativamente cuando la biomasa se emplea como sistema de calefacción, y en este contexto presenta diferencias estacionales que dificultan todavía más el estudio de las relaciones dosis-respuesta. El grado de contaminación varía mucho en función de la ventilación de la vivienda, del tipo de cocina o calentador y del combustible empleado, y hace difícil comparar series de países diferentes. Además, aún no se ha estandarizado un método sencillo y fiable para cuantificar la exposición8.
En varios estudios se ha empleado el índice horas-año (producto del promedio del número de horas diarias de exposición a la fuente de humo multiplicado por el número de años de exposición)10; pero esta escala, que fue desarrollada en medios en que la biomasa se empleaba sobre todo para cocinar, no tiene en cuenta las variaciones estacionales cuando se usa como método de calefacción del hogar, ni el hecho de que el tipo de cocina o el horno puede cambiar a lo largo de los años y reducir la intensidad de la contaminación11, así que podría resultar algo imprecisa11.
En cualquier caso, hoy día los principales expertos en salud respiratoria y las agencias reguladoras reconocen la relevancia clínica de la exposición y la necesidad de plantear intervenciones para minimizar sus repercusiones sobre la salud de la población12.
A este respecto, un estudio que describía una intervención consistente en sustituir un horno de biomasa por otro menos contaminante, confirmó el éxito de la iniciativa en cuanto al alivio de los síntomas respiratorios y la declinación de la función pulmonar, aunque solo en los sujetos que se adhirieron a la intervención, ya que la mitad de los participantes siguió empleando el horno tradicional (por ello, el análisis por intención de tratamiento no obtuvo resultados positivos, pero el análisis por protocolo sí)13. Otro estudio, este realizado en China, ha comunicado resultados similares14. Por último, también se han desarrollado con éxito en países industrializados una serie de programas para cambiar el tipo de combustible que se han saldado con un efecto positivo en la reducción de la mortalidad poblacional15.
En efecto, aunque más relevante en países en vías de desarrollo, la combustión de biomasa como causa de EPOC es también significativa en países industrializados16,17. Incluso en países de ingresos altos, numerosas familias emplean la biomasa como sistema de calefacción, en especial en el medio rural; en ocasiones, además, este sistema se acompaña de procedimientos de ventilación deficientes que contribuyen a contaminar el aire del hogar.
Estudios biomasa en España
¿Qué sabemos respecto a la combustión de biomasa como causa de EPOC en nuestro país? Un estudio realizado en Barcelona allá por el año 2006 ya encontró una asociación entre la exposición al humo de la madera y del carbón vegetal y el diagnóstico de EPOC; esta asociación vendría a apoyar la hipótesis de que la enfermedad producida por este tipo de humo existía también en Europa, no solo en países en vías de desarrollo18. Los autores ya alertaban de la necesidad de abordar estudios adicionales en otros países europeos; sin embargo, las investigaciones al respecto llevadas a cabo en España y en el resto del continente desde entonces han sido escasas. En nuestro país hay poca información sobre la exposición de la población al humo de biomasa y su relación con enfermedades respiratorias.
Por el momento, solo un trabajo ha valorado este aspecto a nivel nacional: el estudio On-Sint, un estudio observacional en una cohorte multicéntrica que se diseñó para investigar el momento del diagnóstico de la EPOC y su manejo en la práctica asistencial real en atención primaria y hospitalaria19. Por otro lado, un análisis secundario de dicho estudio investigó la prevalencia de la exposición de sustancias distintas del tabaco en dicha cohorte de sujetos con EPOC. Pues bien, la exposición a combustión de biomasa solo se reconoció en el 2,6 % de los casos, distribuidos mayormente en el norte20.
En principio, estos resultados sugieren que las cifras de EPOC por biomasa en España podrían considerarse anecdóticas; sin embargo, algunas características del estudio sugieren que la relevancia de esta exposición podría haber sido subestimada19. En primer lugar, el estudio fue realizado en su mayor parte en centros asistenciales urbanos (solo el 9,3 % de los participantes residían en el medio rural)20. Cuando los autores analizaron los grupos según el criterio de ámbito de residencia, encontraron un número significativamente mayor de casos expuestos en residentes en zonas rurales20.
Por otra parte, en el estudio se seleccionó una cohorte de pacientes que fumasen; no se consideró la inclusión de sujetos con EPOC que nunca hubiesen fumado y en los que, presumiblemente, la prevalencia de la exposición a la biomasa hubiese sido mayor. Por último, la exposición al humo de biomasa fue autorreferida; esto implica que muy probablemente los pacientes y los médicos participantes en la investigación subestimaron el efecto potencial de dicha exposición y que, por tanto, no llegaron a comunicarlo o registrarlo de manera sistemática, en especial el producido años antes de la selección para el estudio21.
En efecto, salvo en zonas en que los médicos estén especialmente sensibilizados con el problema, es poco frecuente que en una anamnesis habitual se registre el antecedente de esta exposición22. Según nuestra propia experiencia, pese a lo extendido del empleo de la biomasa en los hogares de la provincia de Lugo en el pasado cercano, el número de casos en que este antecedente era recogido en la historia clínica realizada por especialistas no neumólogos era totalmente anecdótico hasta hace unos años. Sin embargo, después de diversas campañas de difusión locales sobre el tema que nos ocupa, hemos detectado un incremento en el empleo de la espirometría en sujetos con síntomas respiratorios y contaminación del hogar por el humo de biomasa, y cada vez más pacientes son remitidos a nuestras consultas con el diagnóstico o la sospecha de EPOC producida por este humo.
En efecto, en nuestra provincia, en la cual la mayoría de la población reside en el medio rural, era muy frecuente hasta hace unos cincuenta años el empleo de un tipo de cocinas de leña tradicional («lareiras») con chimeneas abiertas, altamente contaminantes, que se empleaban para cocinar y como sistema de calefacción. En torno a ellas se reunía la familia al final de la jornada los días de invierno, habitualmente crudo. Desde entonces, se ha generalizado el empleo de otras cocinas económicas de leña menos contaminantes, pero que en muchos casos todavía vierten emisiones de humo al ambiente domiciliario.
Pero aún persisten en muchos pueblos cocinas de este tipo. Como consecuencia, entre todos los pacientes consecutivos con EPOC que son remitidos a la consulta monográfica de nuestro centro, y una vez excluidos los sujetos con déficit de antitripsina α1, diagnóstico concomitante de otras enfermedades respiratorias (neumoconiosis, enfermedad pulmonar intersticial, lesiones parenquimatosas postuberculosas) o inhalación significativa, reconocida en la anamnesis, de otros humos o tóxicos, el 20 % de ellos son diagnosticados de EPOC por inhalación del humo de biomasa23. Cuando confrontamos la cifra de pacientes con EPOC por biomasa en esta serie con el porcentaje de sujetos no fumadores en los estudios epidemiológicos realizados en nuestro país, encontramos resultados similares3,4.
Este hecho resulta a primera vista un poco sorprendente, y es que, intuitivamente, en una cohorte de pacientes consecutivos seleccionados en un área con elevada prevalencia de exposición a biomasa deberían registrarse porcentajes más elevados de sujetos con EPOC no fumadores que en zonas en que esta exposición no sea relevante. Sin embargo, hay que tener en cuenta varios aspectos a la hora de comparar estos resultados. En primer lugar, nuestra serie no se seleccionó desde una base poblacional, sino que se incluyeron solo pacientes sintomáticos remitidos a un especialista por sospecha clínica de EPOC; los pacientes paucisintomáticos, con una obstrucción al flujo aéreo no relacionada con inhalación de tóxicos, que pueden aparecer en los estudios epidemiológicos, no están representados en esta cohorte clínica.
Por otra parte, el estudio EPI-SCAN encontró variaciones geográficas muy amplias dentro de España en el porcentaje de sujetos con EPOC nunca fumadores (entre el 10,5 y el 47,8 %)4.
Los pacientes incorporados a nuestra serie cumplen los criterios de la iniciativa GOLD para el diagnóstico de la enfermedad (obstrucción crónica al flujo aéreo atribuida a la inhalación de tóxicos) y no se le reconoce otra causa. Cuando comparamos las características de nuestros pacientes con series internacionales, encontramos notables similitudes, similitudes que apoyan la fiabilidad del diagnóstico. El porcentaje de mujeres es superior en el grupo de biomasa, debido a los condicionantes socioculturales de la exposición. Los pacientes con EPOC por biomasa tienen más edad, un índice de masa corporal mayor y un volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) más elevado, en valores porcentuales, que los sujetos con EPOC por tabaco11,24. Además, los rasgos radiológicos o funcionales de enfisema pulmonar son más frecuentes en la enfermedad producida por tabaco11,25.
Una cuestión que se plantea en el debate científico es si la EPOC por biomasa debe considerarse una entidad distinta o bien un fenotipo más de la enfermedad26. Ciertamente existen diferencias con la enfermedad producida por el humo de tabaco. Además de las mencionadas, la declinación de la función pulmonar es más lenta en la EPOC por biomasa27, aunque puede discutirse si ello se debe a las características de la exposición o a otra causa. El perfil inflamatorio sistémico también parece diferente, y la distribución de comorbilidades podría ser distinta23,28.
Sin embargo, la supervivencia ajustada para función pulmonar y otros factores de confusión es semejante, y el comportamiento de ambas entidades parece similar respecto a otras variables clínicas, como la frecuencia de exacerbaciones, aunque este aspecto no está suficientemente estudiado24. En este sentido, la EPOC por biomasa tiene más semejanzas con la EPOC por tabaco que con otros procesos que cursan con un patrón espirométrico obstructivo y que no son causados por inhalación de estos humos29.
De todos modos, hay que tener en cuenta que el concepto y la definición de EPOC están en evolución; en este momento, la discusión es académica, ya que por ahora no hay elementos que sugieran que sea preciso un manejo clínico diferente para la EPOC por biomasa que para la EPOC por tabaco.
Conclusiones
En mi opinión, respecto a la cuestión que plantea el título de esta revisión, puede concluirse que la EPOC por biomasa existe y es un problema relevante en algunas zonas rurales de España. Serían precisos estudios epidemiológicos realizados específicamente en este medio que aclarasen la extensión y distribución de la enfermedad en nuestro país para confirmar si, como se sospecha en otros países de altos ingresos30, está infradiagnosticada. Recordemos que una limitación para llevar a cabo estos estudios sería la dificultad para medir de forma fiable la exposición, especialmente cuando esta ha sido remota.
Un aspecto que no está claro es si esta entidad tiende a la desaparición en nuestro medio. La mayoría de los pacientes de nuestra serie son de edad avanzada, y la enfermedad parece relacionada esencialmente con la existencia en su juventud de cocinas hoy ya obsoletas. Sin embargo, la crisis económica global ha frenado la tendencia a la disminución del empleo de la biomasa en los países industrializados9, y en ese sentido el nuestro no es una excepción. Y otra cuestión que todavía no está suficientemente estudiada es la posible repercusión a largo plazo de la exposición profesional al humo de biomasa en bomberos forestales en los que, de forma aguda, la inhalación produce una reacción inflamatoria pulmonar y sistémica31. Determinar si la exposición acumulada en estos sujetos puede llegar o no a producir EPOC con el tiempo es, a día de hoy, mera especulación.
En conclusión, resulta evidente que este es un tema de interés para la investigación médica y que quedan muchas cuestiones por resolver; entre ellas, la más relevante para los clínicos que tratamos pacientes con esta enfermedad es el efecto que pudieran tener los fármacos empleados en la EPOC por tabaco, ya que, en tanto no se publiquen los resultados de un ensayo clínico que está actualmente en marcha, la evidencia que de que disponemos al respecto en la EPOC por biomasa es aún muy limitada.
