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Infradiagnóstico y sobrediagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Diagnóstico de la EPOC: una visión genera

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible, asociada principalmente al humo del tabaco1. Se trata de una enfermedad compleja, multicomponente, crónica y progresiva, que supone un problema de salud pública de primera magnitud, y genera unos elevados costes sanitarios y una elevada morbimortalidad2.

La espirometría con prueba broncodilatadora es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC, pero debe utilizarse como prueba de confirmación ante una sospecha diagnóstica por síntomas respiratorios crónicos en pacientes con hábito tabáquico actual o pasado, o exposición a otros tóxicos inhalados.

Mientras que con la exposición tabáquica es más fácil cuantificar el dintel que nos haga sospechar la enfermedad, en otros casos de exposiciones de riesgo (biomasa, contaminación, tabaquismo pasivo, exposición ocupacional de riesgo, etc.), esta evaluación es mucho más difícil dada la ausencia de una clara evidencia para poder realizar la cuantificación del riesgo1,2.

Se considera que hay obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio máximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatación es inferior a 0,7. El problema es que la utilización de este parámetro comporta un riesgo de infradiagnóstico en edades jóvenes, y de sobrediagnóstico en edades avanzadas.

Otro problema añadido es que la definición de obstrucción varía según la fuente. Las directrices de la American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) para la interpreta- ción de las pruebas de función pulmonar conside- ra obstrucción cuando el cociente FEV1/FVC está por debajo de los límites inferiores de la normalidad (LIN)3.

Pero las normativas de la ATS/ERS sobre la EPOC4, así como GOLD5, utilizan el punto de corte inferior a 0,7 para diagnosticar la EPOC.

Una vez establecido el diagnóstico, la gravedad de la obstrucción se evalúa en función del valor del FEV1 posbroncodilatador, expresado como porcentaje del teórico, aunque el enfoque multidimensional de la enfermedad incluye otras variables clínicas importantes en la valoración de la gravedad.

Puesto que la EPOC sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo, su prevención, diagnóstico precoz y apropiado tratamiento deberían constituir una prioridad para los sistemas sanitarios hoy en día.

Magnitud del problema

El infradiagnóstico de la EPOC es un problema especialmente relevante.

Un análisis agrupado de los cuatros estudios poblacionales más importantes realizados para analizar este aspecto, los estudios BOLD (16 216 sujetos en 23 centros de varios países), PLATINO (5515 sujetos en 5 países latino-americanos), EPISCAN (3002 sujetos en 11 áreas españolas) y PREPOCOL (5539 sujetos en diferentes áreas urbanas de Colombia), y en los que se utilizaron para realizar el diagnóstico diferentes cuestionarios clínicos y la espirometría posbroncodilatación con un cociente FEV1/FVC por debajo del LIN, demostró que la prevalencia de infradiagnóstico era del 81,4 %, aunque con una enorme variabilidad entre diferentes países (del 50 % al 98,3 %) e incluso intrapaís (fig. 1)6.

Un aspecto que debe resaltarse es que el grado de infradiagnóstico no se correlacionaba con la prevalencia de la enfermedad6.

En nuestro país, el estudio EPISCAN mostró una prevalencia de EPOC en la población de 40 a 80 años del 10,2% (15,1% en hombres, 5,7% en mujeres), definido en este caso como cociente FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7, y las tasas de infradiagnóstico fueron del 73 %, únicamente un 5 % menor que la encontrada en el estudio IBERPOC realizado una década antes7. Según estos datos, puede deducirse que más de 1 595 000 españoles padecen EPOC y aún no lo saben, y por tanto no reciben el tratamiento adecuado1.

Aunque el diagnóstico temprano de la EPOC es responsabilidad principalmente de atención primaria (AP), por ser el primer nivel de atención, este problema afecta también a la atención especializada (AE), como se demuestra en estudios como el de Jones et al.8. Este estudio retrospectivo incluyó una gran cohorte de 38 859 pacientes con diagnóstico de EPOC en el Reino Unido; en dicho estudio se comprobó que en el 85 % de los casos se había tenido la oportunidad de diagnosticar la enfermedad en los 5 años anteriores al diagnóstico real, lo que sugiere que muchos profesionales sanitarios (tanto de AP como de AE) ignoran o pasan por alto los síntomas sugestivos de la EPOC. Además, muchos de estos pacientes tenían ya un grado de obstrucción grave o muy grave en el momento del diagnóstico8.

Las principales guías de práctica clínica sobre la EPOC1,5 se hacen eco de este problema del diagnóstico tardío de muchos pacientes, e instan a poner en marcha estrategias de búsqueda activa de casos, puesto que la detección en estadios precoces, unido al abandono del hábito tabáquico y al inicio de medidas terapéuticas adecuadas, comportará un mejor pronóstico.

Factores predisponentes

Los factores que se relacionan con el infradiagnóstico de la EPOC son multifactoriales y dependen tanto de los profesionales sanitarios como de los propios pacientes.

La falta de concienciación y el desconocimiento sobre muchos aspectos de esta enfermedad son factores importantes2. Como ya se ha comentado, existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que muchos profesionales sanitarios ignoran los síntomas de sospecha de la EPOC, incluso en una población en riesgo8.

Por otra parte, también se constata una falta de conocimiento y de uso de las guías de manejo de la EPOC entre dichos profesionales sanitarios. En una encuesta realizada a 284 médicos de familia de EE.UU., previa a una actividad formativa sobre la EPOC a la que acudían, solo el 47 % de ellos conocía o usaba las guías para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC3,5. El 10 % declaró que desconocía la existencia de estas guías, y el 11 % respondió que utiliza las guías de asma para el manejo de la EPOC. Aunque el 52 % confirmaba que disponía de espirometría en su lugar de trabajo, solo el 31% la utilizaba para diagnosticar la EPOC9.

La espirometría, prueba imprescindible para el diagnóstico de la EPOC, todavía no está implantada de forma generalizada en AP. A pesar de importantes mejoras en este campo, aún existen centros de salud sin dotación de espirómetros en nuestro país (15 % de forma global en España, con variaciones entre las diferentes comunidades autónomas), en otros disponen de aparatos pero no los utilizan (7,6 % de centros de AP de España), y en los que sí realizan esta prueba no siempre la calidad de los estudios es suficiente para permitir tomar decisiones clínicas basándose en ellos10,11.

Además, llama la atención en los resultados de las encuestas llevadas a cabo en el «estudio 3E»10, que a pesar de que la mayoría de los centros tienen espirómetros y un horario específico para realizar estas pruebas, el número de espirometrías realizadas en AP es muy bajo, 5,6 a la semana (oscilando entre 2,0 y 8,9), lo cual resulta insuficiente dada la alta prevalencia de enfermedades como la EPOC y el asma, y más aún dada la elevada prevalencia del consumo de tabaco en nuestro país.

En el análisis agrupado de los estudios EPISCAN, PLATINO, BOLD y PREPOCOL se describe que las variables que más se asocian de forma independiente con el infradiagnóstico son el sexo masculino (salvo en el estudio EPISCAN, en el que ocurre lo contrario), menor edad, no fumar o ser fumador activo, tener un bajo nivel educativo, presentar pocos síntomas, no haber realizado nunca una espirometría, y un grado de obstrucción menor en esta6.

Es un hecho bien contrastado la falta de conocimiento sobre la EPOC y sus síntomas iniciales entre la población general. En una encuesta realizada por Miravitlles et al.12 a 6758 individuos, únicamente el 8,6% sabía algo acerca de la EPOC, y solo el 60% de los que referían síntomas respiratorios crónicos había consultado por ellos (solo el 45 % había realizado una espirometría). Además, los fumadores son precisamente más propensos a descuidar los síntomas respiratorios y no buscar atención médica, en parte debido a sentimientos de vergüenza y culpabilidad por su adicción2.

Los pacientes achacan muchas veces los síntomas iniciales de la EPOC a la edad o al aumento de peso, y no consultan por ellos; de ahí la importancia de realizar una «bús- queda activa» de los posibles casos. En otras ocasiones, los pacientes consultan cuando presentan episodios de empeoramiento de sus síntomas habituales, debido a una exacerbación. Y en muchos de estos casos, también el médico que lo atiende subestima esta situación: diagnostica el episodio simplemente como un cuadro agudo y no como un epi-fenómeno de una posible enfermedad crónica no reconocida, la EPOC13.

A todo lo anterior debemos añadir la enorme variabilidad en las manifestaciones clínicas de la EPOC, la heterogeneidad de la enfermedad en muchos de sus aspectos, y la frecuente confusión con el diagnóstico de asma, lo que contribuye a las elevadas tasas de infradiagnóstico de la EPOC2.

Posibilidades de mejora

Para cambiar esta situación se necesita un cambio de «cultura», fundamentalmente a nivel de AP.

Como la mayoría de los pacientes con EPOC sin diagnosticar serán atendidos en este ámbito básico de atención sanitaria, una adecuada formación a los profesionales sobre las guías de manejo de esta enfermedad y la búsqueda activa de casos es indispensable para prevenir el retraso diagnóstico2. Para superar esta barrera, una posible solución sería que la presencia de síntomas respiratorios en un fumador o exfumador, de 40 años de edad o más, desencadene una «alerta de salud» y la indicación de espirometría en estos casos sea automática. Esto podría ser factible hoy en día con las historias clínicas electrónicas, cada vez más utilizadas en los países desarrollados, en las que a través del propio sistema informático se emitan estas alertas.

Los programas de cribado masivo de la población en busca de pacientes con EPOC resultan caros y poco coste-efectivos, por eso la alternativa más eficiente pasa por seleccionar pacientes de riesgo por edad, hábito tabáquico y síntomas, a los que se le debe realizar una espirometría para confirmar o descartar el diagnóstico de EPOC14.

Otros aspectos que deben mejorar para poder diagnosticar la EPOC más precozmente son la utilización adecuada de la espirometría en AP y la calidad de los estudios realizados. El primer paso será la dotación de espirómetros en todos los centros de AP, aspecto que deben solventar las administraciones sanitarias, la cuales han de ser conscientes de que la inversión inicial redundará en una disminución posterior del gasto sanitario asociado a detectar la EPOC en estadios más avanzados.

Para que la calidad de las espirometrías realizadas en AP sea adecuada, es imprescindible la formación rigurosa de los profesionales implicados, tanto médicos como de enfermería. La introducción de programas formativos innovadores con actividades presenciales y la tutela online de los profesionales durante varios meses, así como la corrección personalizada de las espirometrías realizadas en sus propios centros de salud, han demostrado su efectividad tanto a corto como a largo plazo en AP15.

Es necesario realizar jornadas de apoyo periódicas para mantener el nivel de capacitación de los profesionales formados, fundamental para asegurar la adecuada calidad de los estudios, sobre todo en AP donde el escaso número de espirometrías realizadas puede comprometer la habilidad de los técnicos10,11,15.

Este tipo de programas formativos son una alternativa para intentar extender el uso de la espirometría en AP y mejorar la calidad de los estudios, pero existen otras opciones que pueden ser igual de útiles y válidas para este fin, como son el uso de aplicativos telemáticos o la realización de espirometrías online. Probablemente la elección del mejor método dependerá de las posibilidades de implantación en cada área sanitaria, en función de diferentes aspectos como las infraestructuras disponibles, localización o características de los centros de AP a los que se dirige15.

Nuevas herramientas que pueden mejorar el diagnóstico precoz de la EPOC son los dispositivos de cribado, microespirómetros de uso más sencillo que los espirómetros convencionales, y que si bien no los sustituyen, sí tienen su papel para seleccionar a aquellos pacientes con alta probabilidad de tener EPOC y por tanto a los que se les debe realizar una espirometría con test broncodilatador de confirmación.

La mayoría de estos dispositivos comercializados determinan el FEV1, el FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 segundos) y su cociente. Este parámetro, el FEV6, ya ha sido aceptado como un sustituto de la FVC para el diagnóstico de obstrucción en adultos, con las ventajas de que simplifica el procedimiento de la espirometría y reduce su variabilidad16.

Existen varios trabajos publicados sobre la utilidad de diferentes dispositivos de cribado; sin embargo, no existe consenso sobre el mejor punto de corte de la relación FEV1/FEV6 para esta finalidad, ni si esta determinación con micro-espirómetros se debería combinar con cuestionarios17.

Uno de estos dispositivos de cribado es el COPD-6, validado recientemente para la detección de patologías obstructivas18, y que puede ser de gran utilidad como herramienta de cribado en ámbitos no especializados, no solo en AP, sino incluso en oficinas de farmacia y servicios de urgencias (Represas C, comunicación personal).

Varios autores proponen el uso de diferentes cuestionarios, bien como sustitutos, al ser más cómodos por su fácil cumplimentación, bien como paso previo al uso de microespirómetros19,20. De esta manera, la espirometría que confirmaría el diagnóstico quedará reservada para aquellos individuos seleccionados por la puntuación de los cuestionarios.

Una de estos cuestionarios, el COPD-PS, ya ha sido validado en su versión traducida al español20. El problema es que los cuestionarios basados solamente en síntomas pueden pasar por alto algunos pacientes con EPOC que no los perciben.

La combinación de cuestionarios y medidas espirométricas puede mejorar el valor predictivo positivo del cribado. Pero quizás el uso de uno u otro, o ambos, se debería elegir en función de lo más apropiado para cada paciente. Los microespirómetros (con o sin cuestionarios) podrían ser utilizados en la búsqueda oportunista de casos en la propia consulta médica, mientras que los cuestionarios (incluso enviados por correo o difundidos en actividades divulgativas sobre la enfermedad) serían útiles para identificar pacientes que habitualmente no visitan los centros de salud.

Algunos autores señalan como una alternativa a la espirometría, la medición del PEF (pico-flujo espiratorio), apoyándose en alguna evidencia científica. Sin embargo, es controvertido su uso para diagnóstico. De hecho, otros autores han demostrado que variaciones del 1 % en el FEV1 están asociadas a variaciones (tanto en población general como en pacientes afectados por obstrucción bronquial) del 29 % en el PEF13.

La mejora del diagnóstico precoz de la EPOC es precisamente uno de los objetivos de las líneas estratégicas propuestas en el documento «Estrategia en EPOC» del Sistema Nacional de Salud14, y así se incluyen como objetivos específicos varios de los aspectos previamente comentados:

1. Disponer en los centros de salud de los medios estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnóstico de la EPOC.
2. Realizar, dentro de las actividades preventivas del adulto, la detección precoz de la EPOC (>40 años, historia de tabaquismo superior a 10 años-paquete y síntomas respiratorios).
3. Establecer sistemas de monitorización para que las espirometrías sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada.

También en la guía GesEPOC1 se recoge la necesidad de adoptar una actitud proactiva en la detección y diagnóstico precoz de la EPOC para reducir el índice de infradiagnóstico, apuntando como posibles estrategias para ello el cribado oportunista en la consulta, el uso de cuestionarios y los dispositivos portátiles para medición de parámetros respiratorios.

Sobrediagnóstico. Magnitud del problema

Paradójicamente, en la EPOC, además de un importante infradiagnóstico se ha descrito un marcado sobrediagnóstico o diagnóstico erróneo o, al menos, impreciso21,22.

Estos términos no se diferencian bien en los estudios publicados, lo que hace difícil analizar la evidencia de la que disponemos22.

«Sobrediagnóstico» debería hacer referencia a aquellos pacientes que son diagnosticados de EPOC estando asintomáticos, sin que esto conlleve posibles beneficios para el paciente22.

El «diagnóstico erróneo» sería el realizado a pacientes que realmente padecen otras enfermedades diferentes y el «diagnóstico impreciso» se produciría cuando se desconocen o no están del todo claros algunos de los criterios de exposición de riesgo, clínicos o funcionales definitorios de EPOC según las recomendaciones actuales1,5.

En todos estos casos, la consecuencia principal sería el sobretratamiento o tratamiento inadecuado, con los potenciales efectos secundarios de los fármacos y el innecesario consumo de recursos23,24.

El diagnóstico incorrecto o impreciso añade además que podríamos estar dificultando o retrasando el correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los síntomas del paciente23,24.

Como se ha comentado, el diagnóstico de la enfermedad requiere la combinación de la exposición a tóxicos inhalados capaces de producir EPOC, la presencia de síntomas sugestivos y la detección de una obstrucción no totalmente reversible en la espirometría, a lo que habría que añadir la exclusión razonable de otras enfermedades capaces de producir los dos últimos1,5,21, siendo mucho más difícil cuantificar el riesgo de otras exposiciones distintas al tabaquismo.

Aun así, en casi un 40 % de los informes de alta hospitalaria por agudización de la EPOC no se recoge la exposición tabáquica25. La prevalencia real de este fenómeno en los diferentes estudios en relación con el sobrediagnóstico ha sido poco analizada, y es además muy variable según el nivel de desarrollo de la población estudiada21,23.

Algo similar podría ocurrir con la presencia de síntomas tan inespecíficos como disnea, tos y expectoración, que pueden estar presentes en muchas enfermedades respiratorias (asma, bronquiectasias o patología intersticial pulmonar, entre otras), cardiológicas o la combinación de varias23,24. En los grandes estudios poblacionales realizados para analizar su prevalencia, en hasta un 63,6 % de los pacientes con el diagnóstico previo de EPOC este no se confirma cuando se les realiza una espirometría tras broncodilatacion 6.

En la práctica clínica, entre un 30 % y un 70 % de los pacientes diagnosticados de EPOC no han realizado nunca una espirometría o esta se ha llevado a cabo sin una prueba broncodilatadora (diagnóstico impreciso) o, si se ha realizado, la prueba es normal o no obstructiva (diagnóstico incorrecto), lo que llega a describirse hasta en un 15-30 % de los casos23-31 (tabla 1). A esto debe añadirse el valor controvertido de los criterios espirométricos recomendadosactualmente para el diagnóstico de EPOC basados en el valor fijo del cociente FEV1/FVC, que se ha estimado que detecta entre un 5 % y un 30 % más casos que si se realiza de forma ajustada a la edad, sexo y población, sobre todo en pacientes de mayor edad y con obstrucción más leve2,21,32,33.

Su influencia en el riesgo de episodios respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no está del todo clara32,33.

En este contexto, parece mucho más frecuente el diagnóstico erróneo o impreciso que el verdadero sobrediagnóstico, únicamente presente en estudios poblacionales de pre- valencia, controles laborales, estudios preoperatorios o cuando se realiza el diagnóstico en pacientes con sintomatología no persistente, como el que ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre todo en pacientes de mayor edad y utilizando el cociente fijo FEV1/FVC2,33,34.

No existen datos fiables que nos permitan estimar la verdadera prevalencia en la práctica clínica de estos casos entre los pacientes con EPOC.

Factores predisponentes

Además de lo comentado en el apartado de infradiagnóstico y a pesar de las limitaciones propias de la definición, conocer cuáles son los factores específicos que se asocian a un diagnóstico erróneo o impreciso de la EPOC podría ayudarnos a establecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo, los estudios han sido muy heterogéneos en su metodología y en muy pocos se han analizado sistemáticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiológicos y clínicos en relación con los pacientes como aque- llos de práctica asistencial de los profesionales sani- tarios que realizan el diagnóstico y seguimiento de los enfermos de EPOC24-32. En la tabla 1 se representan de forma resumida los resultados de varios estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnóstico erróneo o impreciso y los factores asociados con él.

De forma general, estos han sido: las edades extremas, un mayor tiempo desde el diagnóstico, una menor historia tabáquica, la presencia de otras comorbilidades (fundamentalmente cardiovasculares, metabólicas, síndrome de apnea del sueño y depresión), el mayor número de exacerbaciones, y sobre todo el sobrepeso, muy frecuente en nuestro medio24-32. La dificultad para la diferenciación del asma en muchos pacientes, así como la inexistencia actual de una definición de consenso del sín- drome de solapamiento entre asma y EPOC, podría favorecer el diagnóstico incorrecto o impreciso de EPOC en algunos pacientes1,2,35.

Los factores relacionados con los profesionales y el ámbito de atención habitual son el seguimiento en AP o en el hospital por especialistas no neumólogos, sobre todo de mayor edad, especialmente en centros no urbanos y por profesionales que realizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guías de práctica clínica24,25,30,31.

Sorprendentemente, en la EPOC parece existir un mayor grado de imprecisión o error diagnóstico en los pacientes que más tiempo llevan diagnosticados, con un mayor número de comorbilidades, especialmente cardiovasculares, con más sobrepeso y con frecuentes exacerbaciones, manejados habitualmente por profesionales no neumólogos. Probablemente, muchos de estos casos presentan un alto consumo de recursos sanitarios y una elevada frecuencia de polimedicación, lo que hace que el pro- blema sea aún más relevante.

Posibilidades de mejora

Al igual que en el caso del infradiagnóstico, la generalización y concienciación del uso de la espirometría como prueba esencial para el diagnóstico y seguimiento de la EPOC es el elemento fundamental de cualquier estrategia para mejorar este importante problema de inercia clínica, siendo esto clave en los modelos de cuidados integrales de pacientes con EPOC36.

En un estudio reciente, la inclusión de la espirometría en un programa integral de manejo de pacientes con EPOC y asma grave fue el factor que más se asoció con una disminución de exacerbaciones que requirieron ingreso37. La formación acreditada y la adecuada accesibilidad a esta técnica deben universalizarse, con una implementación ajustada a cada área sanitaria11,14,15.

Existen experiencias con resultados muy interesantes utilizando diferentes estrategias como la organización en niveles de complejidad o las diferentes posibilidades que ofrece la teleespirometría36,38. Es esencial que estos programas se dirijan de forma prioritaria a aquellos colectivos de especial riesgo de sobrediagnóstico o diagnóstico erróneo o incierto.

En pacientes con baja probabilidad clínica de EPOC, sobre todo si la obstrucción es leve o moderada, el uso del cociente FEV1/FVC ajustado a la edad y sexo podría ayudar a minimizar el sobrediagnóstico33. La adecuada monitorización de los pacientes antes de realizar un sobrediagnóstico de EPOC podría ser una buena actitud desde el punto de vista clínico.

En este momento, el papel de las nuevas técnicas funcionales como la oscilometría de impulso, de imagen, o de biomarcadores, para mejorar la precisión diagnóstica solo puede considerarse en fase de investigación23,36.

Conclusiones

En conclusión, tanto el infradiagnóstico como el sobrediagnóstico y el diagnóstico erróneo o impreciso de la EPOC son problemas de gran trascendencia en la práctica clínica que conllevan importantes consecuencias para el paciente y el sistema sanitario, lo que constituye un importante punto de ineficiencia.

La falta de concienciación general existente sobre estas situaciones, así como la inespecificidad de la definición de la EPOC, la escasa generalización de la adecuada frecuencia y calidad de los estudios espirométricos, la banalización de los riesgos de la inadecuación del tratamiento con fármacos broncodilatadores o antiinflamatorios inhalados y los limitados conocimientos de los profesionales sanitarios y de los propios pacientes sobre la enfermedad son, con una intensidad algo diferente en función del problema, las claves sobre las que se debe actuar para poder avanzar en la mejora de la calidad de vida y pronóstico de los pacientes con EPOC y en la eficiencia de las actuaciones sanitarias que se llevan a cabo para ello.

Bibliografía

1. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)-Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):1-83.
2. Jagana R, Bartter H, Joshi M. Delay in diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease: reasons and solutions. Curr Opin Pulm Med. 2015;21:121-6.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V. Interpretative strate- gies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:948- 68.
4. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-46.
5. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:347-65.
6. Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, Kaiser B, Vanfleteren L, Gnatiuc L, et al; BOLD Collaborative Research Group, the EPI-SCAN Team, the PLATINO Team, and the PREPOCOL Study Group. Determi- nants of Underdiagnosis of COPD in national and international surveys. Chest. 2015;148(4):971-85.
7. Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, García-Río F, Duran-Tauleria E, Muñoz L, et al. Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65.
8. Jones RCM, Price D, Ryan D, Sims EJ, von Ziegen- weidt J, Mascarenhas L, et al. Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine care in the UK: a retrospective study of a clinical cohort. Lancet Respir Med. 2014;2:267-76.
9. Yawn BP, Wollan PC. Knowledge and attitudes of family physicians coming to COPD continuing medical education. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008; 3:311-7.
10. López Campos JL, Soriano JB, Calle M, en representación del Proyecto 3E. Cambios interregionales en la realización e interpretación de las espirometrías en España: estudio 3E. Arch Bronconeumol. 2014;50:475-83.
11. Fernández-Villar A, Represas Represas C, García Martí- nez A, González Silva AI, Botana Rial MI, Leiro Fernández V, et al. Análisis de la evolución de la utiliza- ción de la espirometría en atención primaria: una nece- sidad para la elaboración de propuestas de mejora. Cad Aten Prim. 2014;10:3-6.
12. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, Montemayor T, Gobartt E, Martín A, et al. Chronic respiratory symp- toms, spirometry and knowledge of COPD among general population. Respir Med. 2006;100:1973-80.
13. Nardini S, Annesi-Maesano I, Del Donno M, Deluc- chi M, Berttoncelli G, Lamberti V, et al. The AIMAR recommendations for early diagnosis of chronic ob- structive respiratory disease based on the WHO/GARD model. Multidiscip Resp Med. 2014;9:46.
14. Estrategia nacional en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 3 de junio de 2009. Minis- terio de Sanidad y Política social [consultado en marzo 2014]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/ sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS
15. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernández V, González Silva AI, García Martínez A, Fernández Villar A. Short- and long-term effectiveness of a supervised training program in spirometry use for primary care professionals. Arch Bronconeumol. 2013;49:378-82.
16. Jing JY, Huang TC, Cui W, Xu F, Shen HH. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A meta-analysis. Chest. 2009;135:991-8.
17. Sims E, Price D. Spirometry: an essential tool for screen- ing, case-finding and diagnosis of COPD. Prim Care Respir J. 2012;21:128-30.
18. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernández V, González Silva AI, Del Campo Pérez V, Fernández Villar F. Assessment of the portable COPD-6 device for detecting obstructive airway diseases. Arch Bronconeu- mol. 2010;46:426-32.
19. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2009;374:721-32.
20. Miravitlles M, Llor C, Calvo E, Díaz S, Díaz-Cuervo H, González-Rojas N. Validación de la versión traducida del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Population Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del FEV1/FEV6 para el diagnóstico de enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica. Med Clin (Barc). 2012;139: 522-30.
21.Miller MR, Levy ML. Chronic obstructive pulmonary disease: missed diagnosis versus misdiagnosis. BMJ. 2015;351:h3021.
22.Carter SM, Rogers W, Heath I, Degeling C, Doust J, Barratt A. The challenge of overdiagnosis begins with its definition. BMJ. 2015;350:h869.
23.Enright P. Patients are hurt by a false diagnosis of chro- nic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:229.
24.Fernández-Villar A, López-Campos JL, Represas Repre- sas C, Marín Barrera L, Leiro Fernández V, López Ramírez C, et al. Factors associated with inadequate diagnosis of COPD: On-Sint cohort analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:961-7.
25.Pellicer C, Soler-Cataluña J, Andreu A, Bueso Fabra J; en representación del Grupo EPOC de Sociedad Valenciana de Neumología. Diagnosis of COPD in hospitalised patients. Arch Bronconeumol. 2010;46:64-9.
26.Arne M, Lisspers K, Ställberg B, Boman G, Hedens- tröm H, Janson C, et al. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry? Respir Med. 2010; 104:550-6.
27.Monteagudo M, Rodriguez-Blanco T, Parcet J, Peñal- ver N, Rubio C, Ferrer M, et al. Variability in the performing of spirometry and its consequences in the treatment of COPD in primary care. Arch Bronconeumol. 2011;47:226-33.
28.Zwar NA, Marks GB, Hermiz O, Middleton S, Comi- no EJ, Hasan I, et al. Predictors of accuracy of diagno- sis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice. Med J Aust. 2011;195:168-71.
29.Walters JA, Walters EH, Nelson M, Robinson A, Scott J, Turner P, et al. Factors associated with misdiagnosis of COPD in primary care. Prim Care Respir J. 2011;20: 396-402.
30.Yu WC, Fu SN, Tai EL, Yeung YC, Kwong KC, Chang Y, et al. Spirometry is underused in the diagnosis and monitoring of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:389-95.
31.Gershon AS, Hwee J, Croxford R, Aaron SD, To T. Patient and physician factors associated with pulmo- nary function testing for COPD: a population study. Chest. 2014;145:272-81.
32.Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Factors predictive of airflow obstruction among veterans with presumed empirical diagnosis and treatment of COPD. Chest. 2015;147:369-76.
33. van Dijk W, Tan W, Li P, Guo B, Li S, Benedetti A, et al.; CanCOLD Study Group. Clinical relevance of fixed ratio vs lower limit of normal of FEV1/FVC in COPD: patient-reported outcomes from the CanCOLD cohort. Ann Fam Med. 2015;13:41-8.
34. Izquierdo Alonso JL, De Lucas Ramos P, Rodríguez González-Moro JM; grupo de estudio CONSISTE. The use of the lower limit of normal as a criterion for COPD excludes patients with increased morbidity and high consumption of health-care resources. Arch Bronconeumol. 2012;48:223-8.
35. Fernández-Villar A, López-Campos JL. ¿Fenotipo mixto EPOC-asma, ACOS o CAOS? Una reflexión sobre las guías y recomendaciones recientes. Arch Bron- coneumol. 2015 (en prensa).
36. Joo MJ, Au H, Lee TA. Use of spirometry in the diag- nosis of chronic obstructive pulmonary disease and efforts to improve quality of care. Transl Res. 2009; 154:103-10.
37. Jain VV, Allison R, Beck SJ, Jain R, Mills PK, McCur- ley JW, et al. Impact of an integrated disease manage- ment program in reducing exacerbations in patients with severe asthma and COPD. Respir Med. 2014; 108:1794-800.
38. Marina N, Bayón JC, López de Santa María E, Gutié- rrez A, Inchausti M, Bustamante V, et al. Economic assessment and budgetary impact of a telemedicine procedure and spirometry quality control in the primary care setting. Arch Bronconeumol. 2016;52(1):24-8.

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