Artículos en revisión

Estrategias de detección de casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención primaria

Lucha contra el infradiagnóstico de la EPOC

Todos conocemos la definición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sus síntomas pulmonares y sistémicos, su carácter poco reversible y su asociación al humo del tabaco principalmente1,2. También sabemos que es una enfermedad con una gran morbilidad; las enfermedades respiratorias fueron la tercera causa de ingreso hospitalario en España en 2014 según el Instituto Nacional de Estadística.

Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo, pero se estima que escalará hasta una tercera posición en torno a 2020. El coste medio directo de un paciente con EPOC se estima entre 1712 y 3238 euros al año y se reparte en tres grandes partidas presupuestarias: los gastos hospitalarios (40-45 %), los fármacos (35-40 %) y el resto entre visitas y pruebas diagnósticas (15-25 %)3.

Es una enfermedad prevenible y tratable; por ello, un diagnóstico temprano ofrece muchas ventajas: tanto al paciente, que gana en calidad de vida, como al sistema sanitario disminuyendo gastos. Eso es debido a que el diagnóstico precoz permite tratar de forma adecuada y frenar la evolución de la enfermedad, y es en las fases avanzadas cuando el gasto aumenta exponencialmente.

La prevalencia de EPOC en el último estudio epidemiológico nacional fue de un 10,2 % entre la población general mayor de 40 años (estudio EPI- SCAN)4. Esta prevalencia es mucho más elevada en estudios epidemiológicos en pacientes expuestos al tabaco, donde llega a ser superior al 20 %5.

Conociendo todos estos datos, se han desarrollado guías específicas y se han elaborado múltiples estrategias para mejorarlos, no solo a nivel de los centros sanitarios (hospitales o centros de atención primaria [AP]), sino también a nivel de oficinas de farmacia6. Pese a todo, la tasa de infradiagnóstico sigue siendo muy elevada, tanto en España7 como en otros países8. Ello se debe en parte a la escasa importancia que dan los pacientes a sus síntomas, que aunque los atribuyen correctamente al tabaco, no los valoran como enfermedad.

Por otro lado, es necesaria una búsqueda más activa de la enfermedad por parte de los médicos, especialmente de los de familia, quienes disponen de más oportunidades para ello, dada la mayor accesibilidad de la población y las múltiples oportunidades que conlleva realizar una atención longitudinal e integral de los pacientes9-11. También debemos tener presente la enfermedad en el colectivo femenino, donde la tasa de infradiagnóstico es aún mayor12.

La EPOC una vez instaurada no es curable, pero la deshabituación tabáquica es la mejor medida para prevenir y frenar su progresión y disponemos de medicaciones que nos permiten ayudar al paciente a abandonar el tabaco. Un estudio recién publicado parece demostrar que financiar el abandono del tabaco permitiría reducir en gran cuantía el gasto sanitario en EPOC a medio plazo13.

En los últimos años han salido al mercado nuevos fármacos, solos o en asociación, nuevos dispositivos que nos permiten mejorar los síntomas de los pacientes y reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones2, evitando así el deterioro de la función pulmonar y alargando la supervivencia con mejor calidad de vida.

Para el diagnóstico de la EPOC es necesaria la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora14, que cumpla la normativa de la SEPAR.

En España consideramos que un paciente padece EPOC cuando el volumen espiratorio máximo en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatación es inferior a 0,7. Hay autores de otros países que no consideran correcto utilizar un punto de corte fijo, ya que infradianostica a jóvenes y sobrediagnostica a población anciana15. Por ello, consideran más correcto utilizar el límite inferior de la normalidad para el diagnóstico, lo que supone tener valores por debajo del 5 % de los valores teóricos considerados normales de FEV1/FVC teniendo en cuenta edad, sexo, altura y raza.

A pesar de ser probablemente un valor más exacto, por su simplicidad utilizamos el criterio diagnóstico del punto de corte fijo en nuestro entorno.

La realización de una espirometría técnicamente correcta no siempre está al alcance de los centros de atención primaria (CAP). En un artículo publicado en 200616, solo un 59,2 % de los CAP realizaban espirometrías, y la causa principal era la falta de formación en el mantenimiento del aparataje y en su realización. Existe una infrautilización de la espirometría en los centros de AP y además existe una gran variabilidad entre los centros17, de ahí la importancia de estandarizar las espirometrías18. Durante años, su correcta ejecución se ha atribuido a los servicios de neumología, y ello ha hecho perder ocasiones de diagnóstico, puesto que existe una gran demora para hacer la prueba.

Aunque hoy en día existen muchas iniciativas para formar adecuadamente a profesionales de AP19 y se han buscado métodos de valoración para estandarizar la correcta realización de las pruebas, lo cierto es que siguen existiendo muchos centros de AP que seguirán sin poder realizar espirometrías de calidad. Ello hace necesario encontrar herramientas que ayuden a la detección de la EPOC en AP en nuestro día a día.

La presencia de la EPOC se relaciona especialmente con el incremento de edad y de paquetes años consumidos. De ahí que muchos autores aboguen por realizar cribados poblacionales a las personas expuestas al tabaco mayores de 35 o 45 años. Dado que solo un 25-30 % de los fumadores acabarán desarrollando EPOC, y con el fin de aumentar la eficacia de las espirometrías, algunas guías proponen realizar cribados de la enfermedad en población de riesgo que presente síntomas2.

En un estudio de prevalencia realizado en Terrassa en población de riesgo, solo el 1,2 % de los pacientes con EPOC detectados no presentaban síntomas5. Por otro lado, en una publicación reciente, la US Preventive Services Task Force Recommendation advierte que la realización de cribado para la EPOC en personas fumadoras pero no sintomáticas no supone beneficio alguno ni altera la evolución de la enfermedad y por tanto no lo consideran indicado20.

Herramientas de cribado

Si queremos mejorar el infradiagnóstico, está claro que debemos tener una actitud de búsqueda activa, y para que sea eficaz debemos concentrar esa búsqueda en los individuos fumadores con síntomas respiratorios.

Se han desarrollado diferentes herramientas que pueden ayudar especialmente al médico de familia (profesional que debe diagnosticar y tratar una gran variedad de procesos patológicos) a detectar pacientes con alta probabilidad de EPOC, a los que debe solicitar una espirometría convencional con prueba broncodilatadora, para llegar a un diagnóstico preciso.

Por un lado existen diferentes cuestionarios, elaborados a partir de los parámetros con significación clínica y estadística para la EPOC, obtenidos de diferentes estudios epidemiológicos. Recientemente se ha publicado un artículo de revisión que analiza las variables que se asocian a la presencia de EPOC en 12 estudios epidemiológicos y 21 estudios de detección de casos publicados entre 2002 y 2014 en inglés21.

La edad, los paquetes-año y la presencia de síntomas son las principales variables contempladas en todos ellos. Pueden ser herramientas útiles, pero al aplicar los cuestionarios ya validados a otras poblaciones, su eficacia tiende a disminuir o en ocasiones es necesaria una modificación en el valor de punto de corte para mejorarla, de tal manera que al calcular el área bajo la curva ROC (dato que nos orienta acerca de la capacidad diagnóstica de la prueba testada al compararla con el patrón de referencia, que en nuestro caso es la espirometría convencional), esta siempre es menor que la hallada originalmente, lo que demuestra una menor capacidad diagnóstica de la prueba.

Por otro lado, numerosos estudios han mostrado una buena correlación entre el volumen espiratorio forzado en 6 segundos (FEV6) y la FVC para detectar la limitación crónica al flujo aéreo22-26. La maniobra de exhalación de 6 segundos es más fácil para los pacientes, los resultados son reproducibles y se obtienen menos errores que al realizar la FVC. Por ello, los espirómetros portátiles capaces de medir el FEV6, FEV1 y FEV1/FEV6 pueden ser una buena alternativa para el cribado en atención primaria (fig. 1). Son aparatos económicos, que no precisan calibrado y no requieren una gran formación para su utilización.

El mismo aparato advierte cuando la maniobra es incorrecta. Al analizar la literatura especializada, no existe un acuerdo en el punto de corte del cociente FEV1/FEV6 a partir del cual sospecharemos EPOC y solicitaremos la espirometría convencional diagnóstica.

Los diferentes autores oscilan entre el 0,73 de Vandervoorde et al.13 y el 0,80 de Kaufmann et al.27, que propone este elevado punto de corte en el cribado, para que no se escapen casos, pero con muchos falsos positivos. En nuestro país se realizó un estudio con un espirómetro portátil COPD-6 en el que el punto de corte óptimo se consideró que debía ser inferior a 0,7528. Un nuevo estudio publicado recientemente por el mismo grupo aboga por el 0,8029. Si bien es cierto que un punto de corte elevado asegura que no queden pacientes sin diagnosticar, debido a las largas listas de espera para realizar las espirometría que existen en algunos centros, creemos que es necesario afinar mejor este punto a partir del cual sospecharemos obstrucción, con el fin de diagnosticar al máximo, pero sin realizar muchas más exploraciones de las necesarias.

A pesar de la disparidad del valor en el punto de corte, la espirometría portátil ha demostrado ser mejor herramienta en el cribado de la EPOC que los cuestionarios, según un metaanálisis publicado recientemente en el que se valoraron 10 estudios de cribado en AP realizados entre 1997 y 2013, mediante cuestionarios y/o espirómetros portátiles30.

Algunos espirómetros portátiles como el Copd-6 de Vitalograph® informan de un dato curioso, la edad pulmonar. Hay autores que afirman que el conocimiento de este dato por parte de los pacientes puede ser de gran ayuda para motivarles a dejar de fumar31.

Conclusiones

Al atender a nuestros pacientes en las consultas de AP, preguntamos con frecuencia datos sobre sus hábitos tóxicos. Ante todo fumador podemos añadir en ese momento alguna pregunta acerca de la presencia de tos, expectoración o disnea, y en caso afirmativo proponemos aplicar una de las herramientas que hemos comentado, según la disposición de cada centro (cuestionario o una espirometría portátil).

Así podremos detectar los que con mayor probabilidad pueden tener EPOC y será en esos pacientes a los que pediremos la espirometría convencional con prueba broncodilatadora. Este cribado debe ser constante en el tiempo y se debe repetir en el mismo paciente a lo largo de su seguimiento en el CAP de la misma forma que les determinamos la tensión repetidamente.

En este arduo trabajo, el colectivo de enfermería tiene un importante papel; muchos pacientes fumadores tienen comorbilidades que son controladas por este colectivo con capacidad para poder pasar los cuestionarios o realizar una espirometría portátil y, ante la sospecha, derivar al médico para la solicitud de una espirometría.

Solo aunando esfuerzos conseguiremos mejorar la tasa de infradiagnóstico, lo que comportará diagnosticar más precozmente a nuestros pacientes y adecuar antes el tratamiento.

Dar a conocer la enfermedad a la población es otro puntal importante. Se puede hacer a nivel local mediante charlas informativas, pero parece que la difusión a través de los medios de comunicación tiene un mayor impacto. En este sentido, la SEPAR ha dedicado el año 2015- 2016 a la EPOC y el tabaco y han elaborado un vídeo para dar a conocer la enfermedad a la población. Esperemos que con el esfuerzo de todos consigamos mejorar la situación.

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