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¿Qué comorbilidades son realmente importantes en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa una de las causas más importantes de morbimortalidad en la mayoría de los países occidentales. Aunque algunos datos recientes muestran que en las últimas dos décadas se ha producido una reducción en el número de fallecimientos por esta causa, las proyecciones indican que en el año 2020 será la tercera causa de muerte1.

Las guías de práctica clínica y los documentos de consenso2,3 establecen como principales objetivos terapéuticos en el manejo del paciente con EPOC la reducción de síntomas (fundamentalmente, la disnea) y la minimización del riesgo de sufrir exacerbaciones, lo que presumiblemente mejorará la calidad de vida de nuestros enfermos así como su supervivencia. Para poder alcanzar estos objetivos debemos realizar una valoración integral del paciente, siendo conscientes de que uno de los principales factores asociados a su pronóstico es la presencia de condiciones comórbidas. Diversos estudios han mostrado que el 60-90 % de los pacientes con EPOC presentan alguna comorbilidad4,5, aspecto que contribuirá a la gravedad de los síntomas y ensombrecerá la supervivencia del enfermo6-9.

Muchas de las enfermedades crónicas más prevalentes se presentan con mayor frecuencia en pacientes con EPOC que en la población general9; los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón, la diabetes mellitus, la osteoporosis, la afectación muscular y la ansiedad o depresión se encuentran entre las comorbilidades más frecuentes4,5,9. Los mecanismos que subyacen a esta observación son múltiples, siendo algunos de los factores implicados el sedentarismo, el tabaquismo, la hipoxia tisular o la inflamación sistémica10-12.

En base a distintos rasgos de la enfermedad, en donde se incluyen las comorbilidades, diversos estudios han clasificado a los pacientes con EPOC en grupos (clusters) de diferente perfil pronóstico, describiéndose tres fenotipos fundamentales13-15: un primer grupo, etiquetado como «fenotipo respiratorio grave», caracterizado por un alto nivel de síntomas respiratorios, obstrucción grave, menor capacidad de ejercicio, densidad pulmonar disminuida y bajo nivel de comorbilidades; un segundo grupo, denominado «EPOC sistémico», el cual se asocia mayoritariamente con la presencia de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus y con un grado de obstrucción al flujo aéreo moderado-grave; y un tercer grupo con un bajo nivel de disnea, escasas comorbilidades y una función pulmonar más conservada. Dichos grupos registran diferente riesgo de hospitalización o de mortalidad13,15. En consonancia con lo comentado, Divo et al.16 pudieron establecer cuatro grupos de pacientes con EPOC en función de la red de comorbilidades que presentaban: en dos de ellos predominaba la comorbilidad cardiovascular; en otro destacaban la enfermedad neuropsiquiátrica y las asociadas a conductas de riesgo (hepatitis, cirrosis hepática, pancreatitis o VIH); finalmente, había un cuarto grupo con enfermedad osteodegenerativa y reflujo gastroesofágico. De estos estudios se deduce que las comorbilidades se distribuyen en los enfermos con EPOC formando agregados, dando lugar a diferentes perfiles pronósticos que deberán considerarse para un correcto manejo terapéutico.

Un estudio publicado por nuestra cohorte objetivó que la distribución de las comorbilidades parece variar en función del problema clínico sobre el que queramos influir: en los pacientes con EPOC pertenecientes a los grupos de mayor riesgo de exacerbación (C y D) según la GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) 2017, las principales comorbilidades asociadas fueron los accidentes cerebrovasculares y el asma bronquial, mientras que aquellos clasificados en los grupos más sintomáticos (B y D) sufrían con más frecuencia depresión, arteriopatía periférica, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, diabetes mellitus de tipo 2 y enfermedad renal crónica17 (fig. 1). Este hecho nos sugiere la conveniencia de personalizar la búsqueda de comorbilidades específicas en función del perfil del paciente.

Comorbilidades a considerar en sujetos con disnea como problema clínico principal

Los pacientes con EPOC y enfermedad cardíaca concomitante (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o fibrilación auricular) sufren un mayor grado de disnea y de intolerancia al ejercicio18. La arteriopatía periférica implica una menor capacidad funcional, medida por el test de marcha de  los 6 minutos, en sujetos con EPOC19. En la enfermedad renal crónica, factores como el edema pulmonar (resultado de la combinación de sobrecarga de volumen, baja presión oncótica, reserva cardiovascular reducida e insuficiencia cardíaca manifiesta coexistente) o la sarcopenia serán relevantes en la disnea de nuestros enfermos20. Por ello, deben buscarse activamente estas patologías en aquellos sujetos en los que la dificultad respiratoria es el problema clínico principal.

En los enfermos de EPOC se da una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, pero la repercusión de estos sobre la aparición de enfermedad vascular es dispar21. La diabetes mellitus es un factor especialmente implicado en la aparición de este tipo de patología, e incrementa el riesgo de cardiopatía, arteriopatía y nefropatía, por lo que resulta particularmente importante descartar su existencia. Estudios realizados en la cohorte ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) demostraron que la diabetes mellitus es, de hecho, una de las enfermedades asociadas a un mayor grado de disnea y a una menor capacidad de esfuerzo en pacientes con EPOC22.

Otra afección que no debe perderse de vista en los pacientes con alto grado de disnea es la depresión. Entre el 8 % y el 80 % de los pacientes con EPOC presentan síntomas de esta enfermedad, la cual se relaciona con una peor evolución en diversas dimensiones, que incluye un mayor grado de disnea23.

Comorbilidades a considerar en sujetos con exacerbaciones como problema clínico principal

Las exacerbaciones son complicaciones de la EPOC con gran influencia en el pronóstico, la calidad de vida y el consumo de recursos sanitarios24, por lo que su prevención es esencial en el manejo de la enfermedad. Diversas comorbilidades se han vinculado con un mayor riesgo de agudización, y por ello deben buscarse activamente en sujetos con exacerbaciones recurrentes.

En este marco, la diabetes mellitus es especialmente importante. No solo se relaciona, como hemos comentado previamente, con la aparición de enfermedades cardiovasculares e insuficiencia renal crónica, las cuales a su vez se asocian con mayor riesgo de ingreso hospitalario25, sino que, además, incrementa el riesgo de sufrir una exacerbación al favorecer la aparición de infecciones respiratorias y de que estas presenten una evolución desfavorable al dificultar su resolución26.

El síndrome de apnea del sueño también es una comorbilidad que puede incrementar el riesgo de agudización. Marín et al.27 hallaron que los pacientes con síndrome de solapamiento (overlap) de EPOC y apnea del sueño que no recibían tratamiento con CPAP (continuous positive airway pressure) estaban expuestos a un mayor riesgo de exacerbaciones, en tanto que el tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias parecía corregir este riesgo.

Asimismo, conviene investigar la existencia de reflujo gastroesofágico. Esta patología, frecuente en la EPOC, puede verse favorecida por el tabaquismo activo, por los diversos fármacos empleados para tratar la enfermedad (broncodilatadores o teofilina), por la obesidad o por la hiperinsuflación pulmonar. El reflujo es capaz de producir broncoconstricción refleja y microaspiración, y aumentar así el riesgo de agudización, tal y como demostraron Sakae et al. en una revisión sistemática y un metaanálisis de siete estudios observacionales28.

Los trastornos del ánimo (ansiedad y depresión) también se han asociado con un mayor riesgo de hospitalización por EPOC, como se describió en un estudio de cohorte prospectivo de Montserrat-Capdevila et al.29.

Otro factor a tener en cuenta en los pacientes con frecuentes exacerbaciones es el asma en el síndrome de solapamiento de asma y EPOC, que conlleva un mayor riesgo de visitas a urgencias y de ingreso hospitalario por agudización de EPOC30.

Finalmente, en aquellos enfermos exacerbadores debemos considerar los accidentes cerebrovasculares. Diversos estudios apuntan que los pacientes con EPOC están más expuestos a estas complicaciones, especialmente aquellos que presentan frecuentes exacerbaciones. Si bien este cuadro patológico podría ser una consecuencia de un estado protrombótico favorecido por las agudizaciones, su existencia puede contribuir al deterioro respiratorio en relación con una tos inefectiva o con debilidad de los músculos respiratorios, lo que conlleva una mayor predisposición a contraer infecciones respiratorias31.

 

Comorbilidades a considerar con una peor calidad de vida relacionada con la salud

Factores como la edad, el tabaquismo activo, la disnea o la presencia de comorbilidades son aspectos relevantes a la hora de evaluar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Frei et al.32 encontraron que eran la depresión, la ansiedad, la enfermedad cerebrovascular, la arteriopatía periférica, la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica las enfermedades que más afectaban al estado de salud de los sujetos con EPOC (mostrando una buena correlación con cada uno de los componentes del CRQ [Chronic Respiratory Questionnaire]). Combinando estas cinco comorbilidades, este grupo desarrolló y validó el índice COMCOLD (COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease).

En consonancia con los resultados de Frei et al., otros autores han comunicado resultados similares. Así, Lee et al.33 confirman que, en pacientes con obstrucción leve-moderada al flujo aéreo, diversas comorbilidades (principalmente, insuficiencia cardíaca congestiva, dislipidemia y depresión) se asocian a una peor puntuación en el SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire). Por su parte, Houben-Wilke et al., en un estudio con más de 2000 pacientes con EPOC, describen cómo los sujetos con diagnóstico de arteriopatía periférica se ven abocados a un mayor deterioro del estado de salud y una peor calidad de vida19.

 

Comorbilidades relacionadas con mayor riesgo de mortalidad

Además de considerar el perfil clínico del enfermo a la hora de investigar sus posibles comorbilidades con intención de mejorar su estado de salud actual, tal y como se razona en párrafos anteriores, debemos tener en cuenta que nuestro objetivo último es mejorar su supervivencia. Existen numerosos estudios que analizan las comorbilidades que en mayor grado amenazan la supervivencia, pero son escasos los realizados específicamente en sujetos con EPOC.

Divo et al.9 desarrollaron el índice COTE (COPD Specific CO-morbidity TEst) tras evaluar a 1664 pacientes con EPOC, y encontraron que las enfermedades más determinantes en el pronóstico vital del paciente eran el cáncer de pulmón, de esófago, de mama o pancreático, la cirrosis hepática, la fibrilación o flutter auricular, la arteriopatía coronaria, la diabetes con neuropatía, la fibrosis pulmonar, el fallo cardíaco congestivo, la úlcera gastroduodenal y la ansiedad (esta última solo en mujeres). Sin embargo, el impacto de las comorbilidades en el riesgo de fallecimiento puede variar en función del ámbito que analicemos.

Un estudio publicado por Almagro et al.34, realizado en pacientes con EPOC ingresados en el hospital, demostró que las principales comorbilidades relacionadas con el fallecimiento eran la demencia, la depresión, la fibrilación auricular, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad renal crónica, la insuficiencia cardíaca y la arteriopatía periférica. Un estudio publicado por nuestro grupo describió que en nuestra comunidad las principales comorbilidades en los pacientes con EPOC fallecidos en ámbito ambulatorio difería de lo publicado por Divo et al., adquiriendo especial relevancia la enfermedad renal crónica y la osteoporosis35. En relación con esta última, las fracturas vertebrales se han relacionado con una pérdida acelerada de función pulmonar, pero también pueden tener importancia las fracturas costales (ya que la hipoventilación por dolor podría aumentar el riesgo de exacerbación) y de cadera (que menoscaban notablemente la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes)36.

Conclusión

El diagnóstico y tratamiento de las comorbilidades es un componente muy importante en el abordaje de la EPOC. Estas alteraciones comórbidas repercuten en los principales elementos (disnea, exacerbaciones) empleados para orientar el tratamiento de la enfermedad. Existen algunos datos que sugieren que la prevalencia y el impacto de las distintas enfermedades asociadas podrían ser diferentes dependiendo del perfil clínico del enfermo con EPOC, lo que, de confirmarse con estudios adicionales, podría servir para diseñar estrategias de seguimiento personalizadas para nuestros pacientes.

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