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Las alteraciones del sueño en la EPOC: su importancia y cómo detectarlas

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso patológico frecuente que afecta en torno a un 10 % de la población adulta española y que se asocia a una elevada morbimortalidad1.

Las alteraciones del sueño son frecuentes entre los pacientes con EPOC2: la aparición de síntomas respiratorios nocturnos, como la disnea o la tos, puede empeorar la calidad del sueño y, a su vez, la presencia de trastornos específicos del sueño puede agravar la enfermedad respiratoria. De hecho, el deterioro de la calidad del sueño en pacientes con EPOC se ha relacionado con una peor calidad de vida, un mayor riesgo de exacerbaciones y consultas a urgencias y un incremento de la mortalidad3,4.

A pesar de que se estima una prevalencia de en torno al 40 % de trastornos del sueño entre los pacientes con EPOC, la valoración de su calidad no es una práctica habitual en su evaluación, y las alteraciones del sueño están infradiagnosticadas5. Una mejor detección de estas alteraciones y su correcto tratamiento podrían aportar mejoras significativas a la calidad de vida de estos enfermos y a su pronóstico.

El objetivo de este artículo es repasar las principales alteraciones del sueño en la EPOC –trastornos respiratorios y no respiratorios–, así como los métodos diagnósticos para detectarlas.

 

Trastornos respiratorios del sueño

Durante el sueño, el proceso de la respiración presenta variaciones fisiológicas respecto al estado de vigilia. Podemos resumir estas variaciones en relación con dos efectos principales:

  1. Disminución de la ventilación, en especial durante el sueño de movimientos oculares rápidos o REM (rapid eye movements), secundaria a la desaparición del impulso respiratorio ligado a la vigilia, a la hipotonía muscular, a cambios en el patrón respiratorio y a la disminución de la respuesta de quimiorreceptores y mecanorreceptores de la vía respiratoria
  2. Alteración de la relación ventilación/perfusión en relación con cambios como la disminución de la capacidad residual funcional en supino y la disminución del reflejo de tos, con el consecuente acúmulo de secreciones6. Estos cambios pueden determinar la aparición de distintas alteraciones, que se examinan sucintamente en los apartados siguientes.

Apneas obstructivas del sueño

La prevalencia de apneas obstructivas del sueño (AOS) en los pacientes con EPOC es similar a la observada en cohortes sin EPOC, y bascula entre el 10 % y el 30 %7. Si nos centramos en los sujetos con EPOC moderada-grave, esta prevalencia asciende a más del 60 %8.

El EPOC y las AOS comparten algunos mecanismos fisiopatológicos y se asocian a hipoxemia e inflamación sistémica, que, a su vez, contribuyen a una mayor comorbilidad tanto cardiovascular como no cardiovascular9,10. La coexistencia de estas dos entidades, conocida como síndrome de solapamiento EPOC-AOS, se ha asociado a mayor desaturación con los episodios de apnea, con retraso en la recuperación del valor de oximetría basal (fig. 1), una mayor incidencia de hipercapnia diurna y también de insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale). Asimismo, el solapamiento (overlap) se ha relacionado con un mayor riesgo de hospitalización y muerte en caso de agudización, especialmente en los pacientes sin tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias, o CPAP (continuous positive airway pressure)11-13. El tratamiento se plantea a través del manejo específico de cada enfermedad, EPOC y AOS, con el objetivo de corregir la hipoxemia y la hipercapnia, mejorar la calidad de sueño y ganar calidad de vida en relación con la salud14. En caso de síndrome de apneas del sueño significativo, el tratamiento con CPAP, con o sin oxígeno asociado, se asocia a menor mortalidad15.

Apneas centrales

La EPOC se acompaña a menudo de comorbilidades, como la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, la hipertensión pulmonar o la enfermedad renal crónica avanzada, que, a su vez, son causa de apneas centrales o respiración periódica de Cheyne-Stokes16. El tratamiento de estas complicaciones debería ir dirigido a la causa subyacente y, en casos sintomáticos, se podría considerar el tratamiento con CPAP o, en casos seleccionados, servoventilación14.

Hipoventilación nocturna

De acuerdo con la definición de la American Academy of Sleep Medicine (AASM), se considera hipoventilación nocturna la que registra un incremento de la presión parcial arterial de dióxido de carbono por encima de 55 mmHg durante al menos 10 minutos o cuando se documenta un incremento de al menos 10 mmHg en este parámetro durante el sueño respecto el valor en vigilia y en supino, siempre que este valor se encuentre por encima de 50 mmHg17.

La hipoventilación nocturna en la EPOC se ha relacionado con diversos mecanismos fisiopatológicos, como el aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores, la disminución de la respuesta a hipercapnia o a hipoxia, la alteración de la relación ventilación/perfusión, la hiperinsuflación, la disminución del tono y actividad de los músculos respiratorios (especialmente en REM) y la limitación al flujo espiratorio12. Además, la presencia de comorbilidades, como la obesidad, o el uso de determinados fármacos, como ansiolíticos o hipnóticos, también puede repercutir negativamente sobre la ventilación18.

En los pacientes con hipoventilación nocturna, el objetivo del tratamiento es corregir la hipercapnia diurna. Con esta intención, estos pacientes podrían beneficiarse del tratamiento con ventilación mecánica no invasiva14.

Hipoxemia nocturna

Se define arbitrariamente la hipoxemia nocturna aislada como una caída de la presión parcial arterial de oxígeno de al menos 10 mmHg o una saturación de oxígeno medida por pulsioxímetría inferior al 88 % durante más de 5 minutos durante el sueño. La hipoxemia relacionada con el sueño se asocia generalmente con la presencia de hipoxemia diurna, pero un 5 % de los pacientes con EPOC que no presentan hipoxemia diurna muestran hipoxemia durante la noche7,19 (fig. 2).

La oxigenoterapia crónica domiciliaria durante la noche no ha demostrado beneficios relevantes en los pacientes con hipoxemia nocturna aislada (sin hipoxemia diurna) y podría agravar la hipoventilación nocturna14. Por este motivo, en caso de administrarse, deberá monitorizarse la aparición de esta complicación.

Trastornos no respiratorios del sueño 

Insomnio

El insomnio se define como aquella alteración del sueño (en cuanto a calidad o en cuanto a duración) que condiciona una disrupción del funcionamiento habitual durante el día. Se distinguen tres tipos básicos de insomnio: de conciliación, de mantenimiento o de despertar precoz, pero en la mayoría de los casos los pacientes refieren una combinación de ellos20.

El insomnio puede presentarse de forma aislada como trastorno primario o asociado a otros cuadros. En el caso de la EPOC, se estima que en torno a un 30 % de los pacientes sufren insomnio21,22.

Entre sus principales causas se han postulado la presencia de síntomas respiratorios nocturnos como la disnea o la tos, la dependencia de la nicotina, la hipoxia o el aumento de la actividad simpática, la concurrencia de comorbilidades (ansiedad/depresión, otros trastornos del sueño) o el uso de algunos fármacos o sustancias (cafeína, estimulantes).

El tratamiento de elección del insomnio en esta afección pulmonar, más allá de corregir los factores asociados o agravantes, es la terapia cognitivo-conductual. El uso de hipnóticos/sedantes debe realizarse con precaución por sus posibles efectos negativos sobre la respiración durante el sueño23,24.

Síndrome de las piernas inquietas

El síndrome de las piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensitivomotor que se caracteriza por una sensación desagradable en las extremidades inferiores que comporta la necesidad irrefrenable de moverlas. Típicamente, la clínica se inicia o empeora en momentos de inactividad. Los síntomas empeoran durante la noche, y suelen aliviarse con el movimiento. Este trastorno contribuye al deterioro de la calidad del sueño por una latencia prolongada para conciliarlo, despertares frecuentes o movimientos periódicos de las piernas25.

Algunos estudios muestran que la prevalencia de SPI es mayor en los pacientes con EPOC que en la población general. Se ha planteado que la presencia de hipoxemia podría favorecer su aparición7,26,27.

El tratamiento del SPI incluye, además de corregir, en su caso, las causas subyacentes (p. ej., ferropenia), el uso de fármacos con acción dopaminérgica (y, en casos seleccionados, opioides). En los pacientes con EPOC, deberá observarse prudencia con la medicación sedante u opioide, debido a los potenciales efectos negativos sobre la respiración durante el sueño25.

 

Abordaje diagnóstico

Ante la alta prevalencia estimada de alteraciones del sueño en pacientes con EPOC, y dada la inespecificidad de la sintomatología asociada a estos trastornos, el proceso diagnóstico de la patología del sueño en los pacientes con EPOC constituye hoy día un reto diagnóstico y debería basarse de forma sistemática en una historia clínica detallada, una adecuada exploración física y el uso apropiado de las pruebas complementarias.

Historia clínica

Se requiere una historia completa de sueño (horario laboral, horario de sueño, siestas, posición de sueño, consumo de hipnóticos) y una búsqueda dirigida de síntomas guía: ronquido, apneas presenciadas, crisis asfícticas, nicturia, somnolencia diurna o cefalea matutina.

Actualmente, la calidad del sueño en los pacientes con EPOC no se evalúa de forma sistematizada en la práctica clínica habitual, pero disponemos de distintos cuestionarios que se han mostrado útiles en la detección o valoración de las diferentes entidades y que se podrían considerar para incorporar a la consulta habitual (tabla 1).

La evaluación de la calidad del sueño normalmente se lleva a cabo a través de cuestionarios genéricos de calidad del sueño como el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Se trata del test genérico de calidad de sueño más utilizado tanto en clínica como en investigación28,29, pero, al no estar orientado específicamente a la detección de alteraciones asociadas a la enfermedad pulmonar, apenas es capaz de detectar cambios relacionados con la historia natural de esta o derivados de su tratamiento30 y sus resultados, inevitablemente afectados por la presencia de comorbilidades31.

Por otra parte, se han desarrollado cuestionarios específicos sobre calidad del sueño en pacientes con EPOC, pero la experiencia clínica actualmen te es limitada32,33.

  • El STOP-Bang o el Berlin Questionnaire son test dirigidos al cribado y la determinación de probabilidad de AOS34, pero no han sido debidamente validados en pacientes con EPOC, por lo que sus resultados deben interpretarse con prudencia.
  • La valoración subjetiva de la somnolencia diurna se lleva a cabo habitualmente en la consulta con la Epworth Sleepiness Scale34.
  • Por su parte, el ISI (Insomnia Severity Index) es un cuestionario breve y de fácil aplicación que a través de siete preguntas evalúa la gravedad del insomnio, la satisfacción del sueño, las interferencias en el funcionamiento diurno, la percepción del problema por parte de los demás y el nivel de preocupación del paciente35.

Exploración física

El examen físico de los pacientes con EPOC, más allá de la exploración respiratoria, debería incluir la valoración de hallazgos clínicos sugestivos de la presencia de trastornos del sueño asociados: obesidad, obstrucción anatómica de la vía respiratoria superior, signos de insuficiencia cardíaca, o alteraciones gasométricas (hipoxemia/hipercapnia) o analíticas (policitemia) no acordes con la gravedad de la enfermedad pulmonar.

Pruebas complementarias:

Trastornos respiratorios del sueño

En pacientes con sospecha de hipoxemia nocturna o de trastornos respiratorios del sueño, la pulsioximetría nocturna podría servir como método de cribado, pero no nos permitiría diferenciar de forma fiable la etiología de las alteraciones detectadas36,37.

La poligrafía respiratoria domiciliaria recoge señales de flujo respiratorio, movimiento toracoabdominal, pulsioximetría y posición corporal, y constituye un método fiable para el diagnóstico de las AOS en la mayor parte de pacientes con EPOC38. En otros casos, condicionados a la disponibilidad de recursos y a las características del enfermo, se requerirá una polisomnografía convencional, que incorpora señales como la presión transcutánea de dióxido de carbono y que nos permitirá caracterizar adecuadamente las alteraciones del sueño39.

Insomnio y síndrome de las piernas inquietas

El insomnio y el SPI son dos entidades que se basan en un diagnóstico clínico. En estos casos, la realización de pruebas complementarias específicas de sueño se reservará para casos complejos o dudosos, con vistas a descartar otras complicaciones que puedan agravar o justificar los síntomas de los pacientes.

 

Conclusiones

Las alteraciones del sueño en los pacientes con EPOC, frecuentes y de índole diversa, están infradiagnosticadas, a pesar de que el deterioro de la calidad del descanso nocturno condiciona notablemente la calidad de vida y evolución del afectado.

Por estos motivos, es importante incorporar a la práctica habitual una evaluación sistemática y una búsqueda activa de las alteraciones del sueño en estos enfermos, con vistas a mejorar el diagnóstico y optimizar el tratamiento a través de un adecuado control de la sintomatología de la enfermedad respiratoria de base y de un correcto manejo de las entidades patológicas específicas del sueño.

A día de hoy, las herramientas diagnósticas disponibles, y su utilidad en el cribado y diagnóstico de las alteraciones respiratorias del sueño en los pacientes con EPOC, son limitadas y están, en algunos casos, subordinadas a la disponibilidad de recursos. Consideramos que son necesarios más estudios para comprender mejor la relación entre la EPOC y los trastornos del sueño, para establecer métodos diagnósticos fiables y de fácil aplicación en la práctica clínica habitual y para determinar las mejores alternativas terapéuticas.

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