Navarra, un ejemplo para Europa por su abordaje de la cronicidad

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Navarra, un ejemplo para Europa por su abordaje de la cronicidad

La Estrategia de Atención Integrada a Pacientes Crónicos y Pluripatológicos del Gobierno de Navarra, creada a finales del pasado año, ha sido reconocida en Europa como ‘buena práctica’ de una administración pública, en concreto, por el Instituto Europeo de Administración Pública (EIPA, por sus siglas en inglés).

Cristina Ibarrola, jefa del Servicio de Efectividad y Seguridad Asistencial del Servicio Navarro de Salud, explica a GM que el galardón europeo supone “una gran satisfacción” para el amplio número de profesionales que han participado activamente tanto en la definición de la estrategia como en su implementación inicial, así como “un estímulo” para continuar en el desarrollo y despliegue de la estrategia a toda la población navarra y a otros perfiles de pacientes crónicos.

El plan premiado tiene como objetivo abordar de una manera integral la atención a los pacientes crónicos de forma que incluya, además de la atención médica, otros aspectos como los cuidados y el entorno social, favoreciendo también la continuidad asistencial para evitar consultas innecesarias y la creación de figuras profesionales de referencia y de enlace entre los diferentes ámbitos y niveles asistenciales. Además, pretende fomentar los autocuidados y la atención domiciliaria, para lo que se apoya en las nuevas tecnologías, por ejemplo, a través de la telemonitorización o las consultas no presenciales, entre otras cosas. 

Ibarrola apunta a que esta iniciativa parte de una segmentación poblacional que objetivó a 120.000 crónicos (que suponen el 17 por ciento de la población) en la región que, o bien son pluripatológicos, o padecen demencia, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma o diabetes. Una vez identificados, se estratifica a los diferentes perfiles de pacientes por severidad y se definen distintos niveles de intervención acorde a la situación de cada uno de ellos, centrándose fundamentalmente en los más complejos.

La base de atención a estas personas es la AP, a la que se dota de herramientas de ayuda para asumir la responsabilidad de la atención a estas personas con apoyo de atención hospitalaria cuando se precisa a través de circuitos ágiles y resolutivos, evitando consultas innecesarias de distintas especialidades, que el paciente acuda a los servicios de urgencias e ingresos evitables.

De este modo, se suprime también la fragmentación de la atención, con una mayor integración entre niveles asistenciales y con los servicios sociales. 

Asimismo, se definen objetivos comunes para toda la organización, perfiles profesionales —enfermera de consejo sanitario, enfermera de enlace, enfermera gestora de casos, especialista de referencia—, indicadores, cuadros de mandos clínicos y panel de control de pacientes por grupos (que permiten llegar a la historia clínica).

Este proyecto ha sido pilotado durante 14 meses en cinco zonas básicas de salud, cinco centros de salud mental, tres hospitales y los servicios de urgencias extrahospitalarias. Además, se probó también un proyecto de telemonitorización domiciliaria y residencial. En cuanto a la población diana del mismo, fueron los pacientes de estas áreas con tres o más patologías crónicas, con demencias o insuficiencia cardiaca.

En concreto, se introdujeron en el piloto 523 pacientes con una edad media de 82’1 años y, a los seis meses de la implantación del mismo, se realizó una valoración global en el 92 por ciento de los casos, clínica en el 97, de necesidades de cuidados en el 95 y de necesidades sociales en el 49 por ciento. Se establecieron unos objetivos y un plan terapéutico integral en el 66’7 por ciento de los pacientes, pautas de descompensación en el 30’8 y el 35,6 por ciento de estas personas se incluyeron en atención domiciliaria.

De este modo, se registró una mejora de la calidad asistencial, un correcto funcionamiento de la herramienta de historia clínica compartida como plataforma de coordinación, el fortalecimiento de la coordinación gracias a la interconsulta no presencial, una tendencia a una mayor actividad de las urgencias extrahospitalarias y a una reducción de las hospitalarias, un incremento de la hospitalización domiciliaria y de los ingresos programados con reducción de ingresos urgentes, y un descenso positivo de la estancia media. En este sentido, el 83,33 por ciento de los profesionales de AP y el 88 de los de hospitalaria recomiendan extender esta estrategia. Además, el 73 por ciento de los sanitarios consideran que ha mejorado la atención a crónicos.

También se realizó una encuesta de satisfacción entre los pacientes y sus cuidadores seis meses después de su implantación. El 51’4 por ciento de ellos afirma que se han tenido en cuenta sus opiniones y preferencias a la hora de establecer el tratamiento para su enfermedad, el 85’8 dice haber sido informado sobre cómo cuidarse y controlar mejor su patología, 38’5 ha recibido información por escrito, el 60’1 fue informado sobre síntomas de descompensación, y el 85’8 por ciento dice que la información al alta es buena o muy buena. La satisfacción media con el modelo de atención es de 8,9 sobre diez.
 
Elementos

Como elementos importantes del modelo, Ibarrola destaca la historia clínica compartida, la promoción del paciente responsable, la valoración integral de necesidades sanitarias y sociales con un plan de intervención común, el fomento de la actividad no presencial como mejora de comunicación entre profesionales, evitar pasos por urgencias, la creación de unidades específicas de atención por perfil de pacientes, el impulso de la hospitalización domiciliaria, la planificación de altas, la conciliación de la medicación al ingreso y al alta y los cuidados paliativos en pacientes no oncológicos.

Autora: Almudena Fernández

Fuente: Gaceta Médica

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